# 급성 허혈성 뇌경색 환자에게 정맥 내 혈전용해제인 알테플라제(alteplase)를 투여할 때, 증상 발생 후 투여 가능한 최대 허용 시간은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 모의고사 2회

## 문제

급성 허혈성 뇌경색 환자에게 정맥 내 혈전용해제인 알테플라제(alteplase)를 투여할 때, 증상 발생 후 투여 가능한 최대 허용 시간은?

## 보기

1. 증상 발생 후 3시간 이내
2. 증상 발생 후 1.5시간 이내
3. 증상 발생 후 4.5시간 이내 **✔ 정답**
4. 증상 발생 후 8시간 이내
5. 증상 발생 후 6시간 이내

**정답: 3**

## 해설

정맥 내 알테플라제는 허혈성 뇌경색 증상 발생 후 4.5시간 이내에 투여해야 치료 효과를 기대할 수 있으며, 출혈 위험을 최소화할 수 있다. 이 시간이 지나면 동맥 내 혈전제거술 등 다른 치료법을 고려한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌경색(Acute Ischemic Stroke) 환자에게 알테플라제(alteplase)를 투여하는 핵심! 기준을 묻고 있어요. 뇌경색 치료에서 가장 중요한 것은 허혈 반음영(Penumbra)을 구제하여 신경학적 손상을 최소화하는 것이며, 이를 위한 골든타임(Golden time)을 정확히 아는 것이 매우 중요합니다.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**

알테플라제는 조직 플라스미노겐 활성화인자(tissue Plasminogen Activator, tPA)로, 피브린(Fibrin)에 결합된 플라스미노겐(Plasminogen)을 플라스민(Plasmin)으로 활성화시켜 혈전을 용해하는 약물입니다. 뇌경색의 병태생리적 핵심은 막힌 혈관으로 인해 뇌조직이 괴사(Core)에 빠지지만, 그 주변부인 허혈 반음영은 측부순환(Collateral circulation)을 통해 일정 시간 동안 생존력을 유지한다는 점입니다. 이 허혈 반음영은 증상 발생 후 4.5시간까지는 혈류 재개통 시 기능 회복이 가능하지만, 이 시간이 지나면 비가역적으로 괴사하여 재관류 손상(Reperfusion injury)과 출혈 위험만 커지게 됩니다.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**

정답은 **③번 ‘증상 발생 후 4.5시간 이내’**입니다. 핵심! 2008년 유럽급성뇌졸중연구(ECASS III) 결과를 바탕으로, 2026년 현재 국내외 뇌졸중 진료 지침은 마지막으로 정상이었던 시간(Last Known Well Time)으로부터 4.5시간 이내에 정맥 내 알테플라제(IV tPA)를 투여하도록 권고하고 있어요. 이 시간 내에 투여해야 혈전 용해를 통한 신경학적 예후 개선 효과를 극대화하고, 증상성 뇌출혈(symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH)과 같은 치명적인 합병증 위험을 최소화할 수 있습니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**

혼동 주의! 각 선택지가 왜 정답이 아닌지 구체적으로 구분해야 해요.

- **① 증상 발생 후 3시간 이내**: 과거 초기 연구(NINDS trial)에서 입증된 시간입니다. 4.5시간으로 확장되기 전의 기준으로, 현재 임상 지침과는 차이가 있으므로 주의해야 합니다. 일부 고위험군(항응고제 복용, 중증 뇌경색 등)에서 제한적으로 적용될 수 있으나, 일반적인 최대 기준은 아닙니다.

- **② 증상 발생 후 1.5시간 이내**: 이는 알테플라제 투여가 아닌, 영상 검사(CT/MRI) 완료 및 투여 결정까지의 목표 시간(Door-to-Needle time, 60분 이내 권장)과 혼동하여 만들어진 오답입니다.

- **④ 증상 발생 후 8시간 이내** 및 **⑤ 증상 발생 후 6시간 이내**: 이 시간대는 정맥 내 혈전용해제의 투여 적응증이 아닙니다. 6~24시간 이내의 환자 중 일부는 관류 영상(Perfusion image)을 통해 허혈 반음영이 확인될 경우 동맥 내 혈전제거술(Intra-arterial Thrombectomy)의 대상이 될 수 있습니다. 치료법(IV tPA vs. IA thrombectomy)에 따른 골든타임 차이를 명확히 구분해야 해요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**

알테플라제 투여의 절대적 금기증을 반드시 숙지해야 합니다. 여기에는 조절되지 않는 고혈압(>185/110mmHg), 최근 3개월 이내 뇌수술 또는 심한 두부 외상력, 두개내 출혈 병력, 혈소판 감소증(1.7인 항응고제 복용 등이 포함됩니다. 또한, 투여 전후로 24시간 동안 신경학적 상태와 활력징후(Vital signs)를 집중 감시하는 것이 간호사의 매우 중요한 역할입니다.

개념 정리

| 구분 | 내용 |
| --- | --- |
| 약물 | 알테플라제(Alteplase, tPA) |
| 적응증 | 급성 허혈성 뇌경색(증상 발생 4.5시간 이내) |
| 용량 | 0.9mg/kg (최대 90mg), 10%는 1분간 bolus, 나머지 90%는 1시간 동안 지속 정맥주입(IV infusion) |
| 작용 기전 | 플라스미노겐 → 플라스민 활성화 → 피브린 혈전 용해 |
| 주요 부작용 | 출혈(특히 두개내 출혈), 알레르기 반응, 재관류 부정맥 |

한눈에 비교!

| 항목 | 정맥 내 혈전용해제 (IV tPA) | 동맥 내 혈전제거술 (IA Thrombectomy) |
| --- | --- | --- |
| 적용 시간 | 증상 발생 4.5시간 이내 | 증상 발생 6~24시간 이내 (영상 선별 후) |
| 주요 대상 | 시간 기준을 충족하는 모든 허혈성 뇌경색 | 주로 큰 혈관 폐색(Large Vessel Occlusion, LVO) |
| 장점 | 비침습적, 빠른 시행 가능 | 높은 재개통률, 상대적으로 긴 적용 시간 |
| 간호 포인트 | 철저한 신경학적 사정, 출혈 징후 관찰, 활력징후 감시 | 천자 부위 관리(지혈, 혈종 관찰), 사지 피부색·체온 확인 |

병태생리 포인트
뇌경색 중심부는 수분 내 괴사하지만, 그 주변의 허혈 반음영(Penumbra)은 혈류량이 10~20mL/100g/min으로 낮아져 기능은 정지되나(전기적 부전), 세포는 생존해 있는 상태입니다. 측부 순환이 이를 유지하며, 4.5시간 이내에 혈류가 재개통되면 반음영 세포를 구제할 수 있습니다. 이 시간이 지나면 세포막 이온 펌프가 손상되고, 재관류 시 자유 라디칼(Free radical) 손상과 출혈 변환(Hemorrhagic transformation) 위험이 급증합니다.

암기 팁
"**4.5시간 골든타임, 3시간은 옛날 기준!**"
알테플라제 투여는 'Door-to-Needle time 60분'과 혼동하지 마세요. 병원 도착부터 약물 투여까지의 목표 시간이 60분인 것이고, 증상 발생부터 투여까지의 총 허용 시간은 4.5시간입니다.

국시 빈출 포인트
알테플라제의 적응증(증상 발생 4.5시간 이내), 금기증(절대적 금기증 숙지 필수), 용량 계산법(0.9mg/kg, 최대 90mg), 투약 후 간호(출혈 관찰, 24시간 내 항혈소판제/항응고제 금지)는 매년 변형되어 출제됩니다.

기출 변형 주의!
"응급실에 내원한 급성 허혈성 뇌경색 환자에게 가장 우선적으로 확인해야 할 것은?"과 같은 우선순위 문제로 출제될 수 있습니다. 정답은 '마지막으로 정상이었던 시간(발생 시각)'입니다. 투약 전 반드시 혈압을 측정하여 185/110mmHg 이하임을 확인하는 것도 중요해요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

"67세 남성 환자가 2시간 전 갑자기 발생한 좌측 편마비(Left hemiplegia)와 구음장애(Dysarthria)로 응급실에 도착했습니다. 빠른 평가 결과 급성 허혈성 뇌경색이 의심되어 알테플라제 정맥 투여가 결정된 상황입니다. 환자의 몸무게는 70kg이며, 혈압은 180/100mmHg입니다."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

- **사정(Assessment)**: 핵심! 먼저 환자의 혈압이 알테플라제 투여 금기 기준인 185/110mmHg를 초과하는지 확인해야 합니다. 지금 혈압은 180/100mmHg로, 주치의에게 보고하고 투여 가능 여부를 최종 확인합니다. 또한, NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)를 이용해 신경학적 결손 정도를 사정합니다.

- **투약 준비 및 수행(Implementation)**: 환자 몸무게가 70kg이므로, 총 용량은 63mg(70kg × 0.9mg/kg)입니다. 이 중 10%인 6.3mg은 1분간 정맥 주사(IV bolus)하고, 나머지 56.7mg은 1시간 동안 지속 정맥 주입(IV infusion)합니다. 투약 전 18G 이상의 굵은 정맥로를 2개 이상 확보하세요.

- **평가(Evaluation) 및 감시**: 투약 중과 투약 후 24시간 동안은 중환자실 또는 뇌졸중 집중 치료실에서 다음을 집중 감시합니다.

- 매 15분마다 신경학적 상태(NIHSS) 및 활력징후(Vital signs) 측정

- 의식 수준(LOC) 변화, 두통, 구토 등 두개내압 상승(Increased ICP) 징후 관찰

- 주사 부위, 잇몸, 소변의 출혈 징후 세밀히 관찰

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

핵심! 알테플라제 투여 후 24시간 동안은 항혈소판제(예: 아스피린)나 항응고제(예: 헤파린)를 절대 병용 투여해서는 안 됩니다. 또한, 비위관(Nasogastric tube) 삽입, 유치도뇨관(Foley catheter) 삽입, 근육 주사(IM injection) 등 침습적 처치를 24시간 동안 금지하여 출혈 위험을 줄입니다.

간호 프로토콜
**알테플라제 투여 전 체크리스트 (Time-out)**

| 확인 항목 | 기준 |
| --- | --- |
| 증상 발생 시간 | 4.5시간 이내 |
| 혈압 | 185/110mmHg 미만으로 조절 |
| 혈소판 수 | 100,000/mm³ 이상 |
| INR/PT | INR ≤ 1.7 (와파린 복용 환자) |
| 뇌 CT | 두개내 출혈(ICH) 없음 확인 |

선배 간호사의 한마디
"뇌경색 환자에게 1분 1초는 뇌세포의 생사가 달린 시간이에요. 'Time is brain'이라는 말을 항상 기억하며, 응급실 내원 즉시 뇌졸중 프로토콜을 가동하는 신속함이 무엇보다 중요합니다. 투약 전후의 철저한 사정과 기록은 환자의 예후를 바꿀 수 있는 우리 간호사의 가장 큰 역량이에요!"

## 핵심 개념

- **허혈 반음영** — 뇌경색 중심부 괴사 조직 주변에 위치한, 기능은 정지했지만 아직 생존해 있어 혈류 재개통 시 회복 가능한 뇌조직 부위를 말합니다. 급성 뇌경색 치료의 핵심 표적입니다.
- **알테플라제** — 재조합 조직 플라스미노겐 활성화인자(rt-PA)로, 혈전 내 피브린에 결합된 플라스미노겐을 플라스민으로 활성화시켜 혈전을 용해하는 약물입니다.
- **증상성 두개내 출혈 (symptomatic ICH)** — 혈전용해제 투여 후 발생할 수 있는 가장 치명적인 합병증으로, 뇌 실질 내 출혈과 함께 NIHSS 점수가 4점 이상 악화되는 신경학적 악화를 동반하는 상태입니다.
- **NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)** — 뇌졸중 환자의 신경학적 결손 정도를 객관적으로 평가하는 표준화된 도구입니다. 의식수준, 시야, 운동 기능 등을 점수화하여 치료 결정과 예후 평가에 사용합니다.
- **재관류 손상 (Reperfusion Injury)** — 막혔던 혈관이 다시 열리면서 오히려 조직 손상이 악화되는 현상입니다. 자유라디칼 생성, 염증 반응 활성화, 세포자멸사 등이 기전이며, 뇌경색 치료 시간이 중요한 이유입니다.

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