# 낙상 고위험군 환자를 사정하기 위해 Morse 낙상 척도를 적용한 결과 총점이 50점이었다. 다음 중 간호사가 우선적으로 시행해야 할 중재는?

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> language: ko  
> subject: 경상국립대병원 필기 고난도 모의고사

## 문제

낙상 고위험군 환자를 사정하기 위해 Morse 낙상 척도를 적용한 결과 총점이 50점이었다. 다음 중 간호사가 우선적으로 시행해야 할 중재는?

## 보기

1. 환자에게 보행기 사용법을 교육하고 물리치료를 의뢰한다.
2. 침상 난간을 항상 올리고 환자에게 스스로 난간을 내리지 않도록 교육한다.
3. 침상 바퀴를 잠그고 침상 높이를 가장 낮춘 후 사이드레일을 부분적으로 올린다. **✔ 정답**
4. 환자 팔찌에 낙상 고위험 표식을 부착하고 침상 발치에 표지판을 부착한다.
5. 억제대 사용 동의서를 받고 즉시 손목 억제대를 적용한다.

**정답: 3**

## 해설

Morse 낙상 척도 45점 이상은 고위험군에 해당한다. 가장 우선적인 환경적 중재는 침상 높이를 최대한 낮추고 바퀴를 고정하여 낙상 시 충격을 줄이고 침대 이동을 방지하는 것이다. 난간은 완전히 올리면 오히려 난간을 넘어 낙상할 위험이 있으므로 부분적으로 올리는 것이 원칙이며, 억제대는 최후의 수단으로 사용한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 Morse 낙상 척도(Morse Fall Scale, MFS)를 적용한 낙상 고위험군 환자의 안전 간호에 대한 우선순위를 묻고 있어요. 총점 50점은 **고위험군(High Risk)**에 해당하므로, 간호사는 즉시 낙상 예방을 위한 환경 관리와 안전 중재를 시행해야 합니다.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**

Morse 낙상 척도(MFS)는 환자의 낙상 위험을 평가하는 도구로, 6개 항목을 평가하여 총점이 45점 이상이면 고위험군으로 분류해요. 낙상 예방 간호의 핵심 원칙은 환경 관리(Environmental management) → 보조 기구 제공 → 행동 제한(억제대) 순서로 덜 침습적인 중재부터 적용하는 것이에요. 가장 기본적이고 즉각적인 환경 중재는 **침상 높이를 최대한 낮추고 바퀴를 고정하는 것**입니다.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! ③번은 낙상 발생 시 충격을 최소화하기 위해 침상 높이를 가장 낮춘 위치(Lowest position)로 유지하고, 침대가 움직이지 않도록 바퀴를 잠그는(locking) 것입니다. 또한 사이드레일을 **부분적으로** 올리는 것은 환자가 침상에서 내려올 때 잡고 지지할 수 있도록 도와주지만, 완전히 올렸을 때 발생할 수 있는 난간 넘어 낙상의 위험을 줄여줍니다. 이는 낙상 고위험군 환자에게 가장 우선적으로 적용해야 하는 안전 간호 중재입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**

①번은 혼동 주의! 보행기 사용 교육과 물리치료 의뢰는 환자의 보행 능력을 향상시키는 장기적인 중재입니다. 낙상 고위험 상황에서 **즉각적인 환경 안전 확보**보다 우선될 수 없어요.

②번은 혼동 주의! 침상 난간을 4개 모두 올리는 것은 환자를 억제하는 것으로 간주될 수 있으며, 오히려 환자가 난간을 넘어 떨어질 경우 더 큰 손상을 초래할 수 있어 **원칙적으로 권장되지 않습니다.**

④번은 낙상 고위험 환자임을 식별하고 의료진 간 정보를 공유하는 중요한 중재이지만, **환자의 물리적 안전을 직접적으로 확보하는 환경 중재보다 우선순위가 낮습니다.** 팔찌와 표지판 부착은 환경 관리 후에 시행하는 것이 일반적입니다.

⑤번은 혼동 주의! 억제대(Physical restraint)는 환자의 자유로운 신체 움직임을 제한하는 행위로, 반드시 **최후의 수단(Last resort)**으로 사용해야 합니다. 환경 관리, 보호자 상주, 집중 관찰 등 덜 제한적인 방법을 모두 시도한 후에도 낙상 위험이 통제되지 않을 때 의사의 처방과 환자 및 보호자의 동의하에 적용합니다.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**

Morse 낙상 척도의 평가 항목은 (1) 낙상 과거력, (2) 이차적 진단 유무, (3) 보행 보조기구 사용, (4) 정맥주사요법(IV) 유무, (5) 보행 양상, (6) 정신 상태입니다. 특히 낙상 과거력이 있는 경우 점수가 크게 상승하므로 입원 초기 사정이 매우 중요해요.

개념 정리

| 낙상 위험 수준 | MFS 점수 | 간호 중재 |
| --- | --- | --- |
| 저위험군 (Low Risk) | 0~24점 | 기본적인 낙상 예방 교육 및 환경 점검 |
| 중등도 위험군 (Moderate Risk) | 25~44점 | 고위험군에 준한 표준 낙상 예방 프로토콜 적용 |
| 고위험군 (High Risk) | 45점 이상 | 집중적인 낙상 예방 간호, 침상 낮춤 및 바퀴 고정, 사이드레일 부분적 적용, 낙상 위험 팔찌 부착 |

한눈에 비교!

| 중재 유형 | 내용 | 우선순위 |
| --- | --- | --- |
| 환경 관리 | 침상 높이 최하, 바퀴 잠금, 조명 확보, 장애물 제거 | 최우선 (즉시 적용) |
| 의사소통 및 정보 공유 | 낙상 고위험 팔찌 부착, 침상 표지판, 인수인계 시 정보 전달 | 2순위 |
| 보조 기구 및 운동 | 보행기, 지팡이 제공, 물리치료 및 근력 강화 운동 의뢰 | 3순위 (장기적 계획) |
| 행동 제한 | 억제대 적용 | 최후의 수단 |

국시 빈출 포인트
Morse 낙상 척도의 고위험군 기준(45점)을 암기하는 것은 기본이에요. 더 나아가 “고위험군 환자에게 가장 먼저 해야 할 간호는 무엇인가?”라는 우선순위 결정 문제가 매우 자주 출제되므로, **환경 관리가 최우선**이라는 원칙을 반드시 기억하세요. 사이드레일을 ‘완전히’ 올리는 것과 ‘부분적으로’ 올리는 것의 차이점을 묻는 문제도 빈출됩니다.
기출 변형 주의!
“Morse 낙상 척도 60점인 환자에게 낙상 예방 교육 후 시행한 중재 중 가장 적절하지 않은 것은?”과 같은 형태로 변형되어, 완전히 올린 사이드레일이나 억제대 적용과 같은 부적절한 중재를 찾도록 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**1. 임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

"신경계 병동에 입원 중인 75세 남성 환자분이 계셨어요. Morse 낙상 척도 점수가 55점으로 고위험군이었죠. 야간 순회 중, 환자분이 침대에서 내려와 화장실에 가려다 중심을 잃고 휘청이는 모습을 발견했습니다. 다행히 침상 높이가 가장 낮게 조절되어 있었고, 사이드레일을 잡으면서 넘어지지 않으셨어요. 만약 침상이 높고 바퀴가 고정되지 않았다면 큰 사고로 이어질 수 있는 아찔한 순간이었습니다."

**2. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

핵심! 낙상 고위험군 환자에게는 **사정(Assessment)**부터 철저히 해야 해요. Morse 낙상 척도를 적용하여 점수를 산출하고, **우선순위(Priority)**를 설정합니다. 가장 먼저 침상 높이를 가장 낮춘 위치(Lowest position)로 조절하고 모든 바퀴를 잠급니다. 그 후 사이드레일을 환자의 상태에 따라 부분적으로 올리고, 침상 주변의 장애물을 제거하는 환경 관리를 시행해요. 이후 낙상 고위험 팔찌를 부착하여 의료진 모두가 정보를 공유하도록 합니다. **수행(Implementation)** 후에는 환자의 상태 변화를 관찰하고 중재의 효과를 **평가(Evaluation)**하여 기록합니다.

**3. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

환자에게 사이드레일을 올린 이유를 정확히 설명하고, 절대 혼자 내려오지 말고 반드시 도움을 요청하도록 교육합니다. 콜벨을 환자의 손이 닿는 곳에 위치시키고 사용법을 반복 교육하는 것도 중요해요. 화장실 가는 길이나 침상 주변은 항상 충분한 조명을 확보하고 물기나 장애물이 없도록 수시로 점검합니다. 만약 억제대를 적용해야 하는 상황이라면, 의사의 처방과 환자/보호자의 동의를 받고 정해진 시간마다 피부 상태와 순환을 사정하여 기록해야 합니다.

간호 프로토콜

| 단계 | 중재 내용 |
| --- | --- |
| 1. 사정 | Morse 낙상 척도를 이용한 낙상 위험도 평가 |
| 2. 환경 관리 | 침상 높이 최하로 낮추고 바퀴 잠금. 사이드레일 부분적 적용 |
| 3. 의사소통 | 낙상 고위험 팔찌 부착, 침상 표지판 부착, 인수인계 시 정보 공유 |
| 4. 교육 및 관찰 | 환자와 보호자에게 낙상 예방 교육 시행, 지속적인 환자 관찰 |
| 5. 기록 | 적용한 모든 중재와 환자 상태 변화 기록 |

선배 간호사의 한마디
"간호사로서 환자의 안전을 지키는 것은 가장 기본적이면서도 중요한 책임이에요. 낙상 예방 간호는 화려한 기술은 아니지만, 여러분의 세심한 관찰과 작은 실천이 환자의 생명과 삶의 질을 지킬 수 있다는 것을 항상 기억하세요. 국시에서도 이 작은 차이를 구분하는 문제가 합격의 당락을 좌우할 수 있답니다. 침착하게, 환자에게 가장 안전한 것이 무엇인지 생각하면서 공부해 나가세요!"

## 핵심 개념

- **Morse 낙상 척도** — 입원 환자의 낙상 위험을 6개 항목(낙상 과거력, 이차적 진단, 보행 보조기구, IV 유무, 보행 양상, 정신 상태)으로 평가하는 도구로, 45점 이상이면 고위험군으로 분류해요.
- **사이드레일** — 침상 측면에 부착된 난간으로, 환자의 낙상을 방지하고 이동을 보조하기 위해 사용되며, 고위험군 환자에게는 완전히 올리는 것보다 부분적으로 올리는 것이 원칙이에요.
- **억제대** — 환자의 자유로운 신체 움직임을 제한하는 기구로, 낙상 예방을 위해 사용되지만 반드시 최후의 수단으로 의사 처방과 동의하에 적용해야 해요.
- **낙상 예방 프로토콜** — 낙상 위험 사정, 환경 관리, 정보 공유, 환자 교육 등을 포함하는 표준화된 간호 중재 체계로, 환자의 안전을 확보하기 위해 시행돼요.
- **환경 관리** — 환자의 안전을 위협하는 외부 요인을 통제하는 간호 중재로, 침상 높이 조절, 바퀴 잠금, 장애물 제거, 조명 확보 등이 포함되며 낙상 예방의 최우선 과제예요.

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