# 檢視單位降低檢體標籤錯誤率的 Plan-Do-Study-Act 時間表，並決定下一個品質改善步驟。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Performance Improvement > category: MOC ## 題目 檢視單位降低檢體標籤錯誤率的 Plan-Do-Study-Act 時間表，並決定下一個品質改善步驟。 | Time | Data | | --- | --- | | Plan | 基線：每 1,000 件檢體中有 8 件標籤錯誤。目標：每 1,000 件少於 2 件。在一個日班試行床邊標籤列印 1 週；追蹤錯誤和採集延遲。 | | Do | 團隊執行單一班別測試並記錄偏差。有兩次印表機無法使用，工作人員採取人工變通作法。 | | Study | 錯誤率降至每 1,000 件檢體中有 1 件標籤錯誤，但印表機停機期間，採集延遲中位數從 3 分鐘增加到 11 分鐘。 | Q1. 將第一週結果與基線進行比較並檢視延遲，代表哪一個 PDSA 階段？ Plan Do Study Q2. 團隊接下來應該做什麼？ 在不處理印表機停機問題的情況下，全院採用原始流程 調整備援工作流程，並在更廣泛推廣前再進行一次小型循環 因為第一次測試不完美，丟棄所有結果 Q3. 哪一組測量指標最能評估修訂後的流程是否在改善安全的同時，不會產生新問題？ 僅計算參加啟動會議的員工人數 僅印表機採購成本，不含任何臨床流程數據 每 1,000 件檢體中標籤錯誤的件數，以及採集延遲和變通作法事件 ## 解析 Plan-Do-Study-Act 是一種用於測試和精煉變革的迭代方法。團隊規劃了可衡量的目標和小型測試，實施後將結果與基線進行比較，同時檢視了一個非預期的工作流程問題。這就是 Study 階段。由於標籤錯誤率有所改善，但印表機停機導致了變通作法和延遲，團隊應利用所學來調整備援流程，並在全面實施前再進行一次小型循環。團隊應追蹤結果指標（例如每 1,000 件檢體中標籤錯誤的件數）以及平衡指標（例如採集延遲或不安全的變通作法）。一週的良好結果是有用的學習，但並不能證明該變革應立即成為全院政策。 ## 深入解析 需辨識的趨勢 團隊定義了目標，小規模測試了一項變革，現在比較結果與非預期效應。該序列已到達 Study 階段。 下一步品質改善行動 利用數據調整備援工作流程，然後在更廣泛推廣前，於另一個小型 PDSA 循環中測試修訂後的流程。 測量原則 將主要結果指標與平衡指標配對。標籤錯誤減少固然重要，但新的延遲和變通作法可能揭示變革帶來的傷害。 為何其他選項不成立 立即全院推廣跳過了從停機問題中學習的步驟。放棄測試則忽略了大幅改善的訊號。僅測量員工滿意度無法顯示標籤安全是否改善。 資料來源 1AHRQ Plan-Do-Study-Act 改善循環 22026 NCLEX-RN 考試計畫 ## 臨床情境 品質改善專案 某內外科單位每 1,000 件檢體中有 8 件標籤錯誤。一個小組在單一班別試行床邊標籤列印，再決定是否推廣此變革。 ## 相同主題題目 - [A nurse manager is discussing patient safety culture with the unit team after a medication…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364797&lang=zh-tw) - [An RN realizes at 0900 that a pain assessment performed yesterday at 1700 was never docume…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372702&lang=zh-tw) - [An RN has just completed venipuncture for blood specimens on four assigned patients during…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372703&lang=zh-tw) - [A quality-improvement team is evaluating a central-line infection-prevention project. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396189&lang=zh-tw) - [Place the nurse's actions in order after detecting a wrong-client insulin near miss before…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=zh-tw) - [A unit finds that unlabeled specimens reached the laboratory on 7 of the last 600 collecti…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=zh-tw) - [Review the medication-reconciliation quality data and determine the strongest improvement …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547005&lang=zh-tw) - [A hospital evaluates a new deterioration-response program. Classify each operationally def…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=569397&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_