# 두개내압(ICP) 상승 환자의 간호 중재로 적절하지 않은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 모의고사 5회

## 문제

두개내압(ICP) 상승 환자의 간호 중재로 적절하지 않은 것은?

## 보기

1. 머리를 중립 위치로 유지하고 침상 머리 쪽을 30도 올린다.
2. 대변을 부드럽게 하기 위해 완하제를 투여하고 힘주는 것을 피하게 한다.
3. 체온 상승을 억제하기 위해 해열제를 투여하고 냉요법을 적용한다.
4. 능동적 관절가동범위 운동을 격려하고 등척성 운동을 포함시킨다. **✔ 정답**
5. 흡인 간호 시 10초 이내로 제한하고 사전에 100% 산소를 공급한다.

**정답: 4**

## 해설

발살바 수기를 유발하는 등척성 운동이나 굴곡 운동은 두개내압을 상승시키므로 금기이다. ICP 상승 환자에게는 수동적 관절가동범위 운동이 권장된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 두개내압(ICP, Intracranial Pressure) 상승 환자의 간호 중재 원칙을 묻고 있어요. 두개내압 상승은 뇌혈류(CBF)를 감소시켜 2차적인 뇌 손상을 초래하기 때문에, 핵심! 두개내압을 올리는 모든 활동을 제한하고 안정을 유지하는 것이 간호의 최우선 원칙이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 두개내강(두개골 안쪽 공간)은 뇌 실질(80%), 뇌혈액(10%), 뇌척수액(CSF, 10%)이라는 세 가지 구성 요소로 이루어져 있어요. 한 구성 요소의 부피가 증가하면 다른 구성 요소의 부피가 감소해야 두개내압이 일정하게 유지되는데, 이를 몬로-켈리 원리(Monro-Kellie doctrine)라고 해요. 이 보상 기전이 한계에 도달하면 작은 부피 변화에도 두개내압이 급격히 상승하게 돼요. 따라서 간호 중재는 이 세 가지 구성 요소의 부피를 줄이는 데 초점을 맞추게 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 4번 '능동적 관절가동범위 운동을 격려하고 등척성 운동을 포함시킨다'는 두개내압 상승 환자에게 적절하지 않은 중재예요. 핵심! 등척성 운동(Isometric exercise)과 같이 지속적으로 힘을 주는 활동은 발살바 수기(Valsalva maneuver)를 유발해요. 발살바 수기는 흉강 내압과 복강 내압을 증가시키고, 이 압력이 경정맥을 통해 뇌로 전달되어 결과적으로 두개내압을 급격히 상승시키기 때문에 금기예요. 따라서 두개내압 상승 환자에게는 환자가 힘을 들이지 않고 간호사가 움직여주는 수동적 관절가동범위 운동(PROM, Passive Range of Motion)이 권장됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! 1번 머리 중립 위치와 침상 머리 쪽 30도 상승은 정맥 환류를 촉진해 뇌의 혈액량을 줄여 두개내압을 낮추는 효과적인 중재예요. 머리가 굴곡되거나 옆으로 돌아가면 경정맥이 압박되어 오히려 두개내압이 상승할 수 있어요.
2번 완하제 투여와 힘주기 금지는 배변 시 발생할 수 있는 발살바 수기를 예방하기 위한 올바른 중재예요. 변비는 두개내압 상승 환자에게 매우 위험한 요소예요.
3번 해열제 투여와 냉요법 적용은 대사 요구량과 산소 소모량을 줄여 뇌혈류량을 감소시키므로 두개내압을 낮추는 데 도움이 되는 중재예요. 체온이 1도 오를 때마다 뇌 대사율이 약 7~10% 증가해 두개내압이 상승할 수 있어요.
5번 흡인 간호 시 10초 이내 제한과 사전 100% 산소 공급은 저산소증과 이산화탄소 축적으로 인한 뇌혈관 확장을 막아 두개내압 상승을 예방하는 표준 프로토콜이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 두개내압 상승 환자의 간호에서 기억해야 할 핵심 금기 사항은 혼동 주의! '굴곡(Flexion), 엎드림(Prone), 힘주기(Straining), 밀집된 간호(Clustering care)'로 요약할 수 있어요. 특히 양압 환기(PEEP), 과도한 수액 공급, 흡인 시간 연장 등도 피해야 합니다.

개념 정리
**두개내압(ICP) 상승 환자 간호의 핵심 원리**: 몬로-켈리 원리에 기반하여 두개내 부피를 구성하는 세 가지 요소(뇌 실질, 혈액, 뇌척수액)의 부피를 줄이는 것이 목표예요.

| 목표 | 간호 중재 |
| --- | --- |
| 정맥 환류 촉진 (혈액량 감소) | 침상 머리 30도 상승, 머리 중립 위치 유지, 목 굴곡/회전 금지 |
| 뇌 대사 요구량 감소 (혈류량 감소) | 해열, 진정, 항경련제 투여, 환경 자극 최소화 |
| 뇌척수액 배액 촉진 | 뇌실 배액관(EVD) 관리, 탄산탈수효소 억제제(Acetazolamide) 투여 |
| 삼투압 요법 (뇌 실질 부종 감소) | 만니톨(Mannitol), 고장성 식염수(Hypertonic saline) 투여 |

한눈에 비교!

| 운동 종류 | 설명 | ICP 상승 환자 적용 |
| --- | --- | --- |
| 능동적 관절가동범위 운동(AROM) | 환자가 스스로 근육을 수축하여 관절을 움직이는 운동 | 환자의 노력과 힘이 필요하므로 초기에는 제한적 |
| 등척성 운동(Isometric) | 관절 움직임 없이 근육만 긴장시키는 운동 (예: 벽 밀기) | 금기! 발살바 수기 유발하여 두개내압 급상승 위험 |
| 수동적 관절가동범위 운동(PROM) | 간호사나 기구가 환자의 관절을 움직여 주는 운동 | 권장! 환자가 힘을 들이지 않아 두개내압에 영향 없음 |

병태생리 포인트
발살바 수기(Valsalva maneuver)가 두개내압을 상승시키는 기전을 이해하는 것이 중요해요.
1. 환자가 숨을 참고 힘을 줌 (예: 배변, 등척성 운동) → 2. 흉강 내압과 복강 내압 상승 → 3. 상대정맥(SVC)과 경정맥(Jugular vein) 압박 → 4. 뇌에서 심장으로 가는 정맥 환류(venous return) 장애 → 5. 뇌혈관 내 혈액 정체 및 혈량 증가 → 6. 두개내압(ICP) 상승

암기 팁
두개내압 상승 환자 간호의 금기 사항을 **'FLEX-S'**로 외워보세요.
**F**lexion (머리/엉덩이 굴곡 금지), **L**ifting (물건 들기 금지), **E**xercise (등척성 운동 금지), **X** (엑스, 모든 힘주는 행위 금지), **S**tress (정서적 스트레스, 통증 최소화), **S**uctioning (흡인은 10초 이내로 제한)

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 두개내압 상승 환자에게 **적절하지 않은** 간호 중재를 고르라는 부정형 문제로 자주 출제돼요. 특히 핵심! 발살바 수기를 유발하는 행위(등척성 운동, 변기에서 힘주기, 기침 유발)와 정맥 환류를 방해하는 체위(목 굴곡, 엉덩이 90도 이상 굴곡, 머리 낮추기)를 금기 사항으로 꼭 기억하세요.

기출 변형 주의!
같은 개념이 "뇌압 상승 환자에게 배변 교육으로 옳은 것은?" 형태의 사례형 문제나, "아침 간호 중 가장 먼저 피해야 할 활동은?" 같은 우선순위 결정 문제로 변형될 수 있어요. 또한 만니톨(Mannitol) 투여와 같은 약물 중재와 함께 통합적으로 출제되는 경향이 있으니 약물의 작용 기전과 간호 사항(결정 생성 시 폐기, 필터 사용)도 함께 학습하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "외상성 뇌손상으로 중환자실에 입원 중인 45세 김성수 환자분입니다. 두개내압 모니터를 적용 중이며, 현재 두개내압 수치는 22mmHg로 확인되었습니다. 환자분이 갑자기 침상에서 일어나려고 하며, 다리를 침상 난간에 밀면서 '운동해야 한다'고 주장하고 계십니다. 담당 간호사로서 이 상황에서 무엇을 먼저 해야 할까요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 핵심! 가장 먼저 환자의 두개내압 상승의 임상적 증상을 재빨리 재평가합니다. 활력징후와 신경학적 상태(의식수준, 동공 반응, 운동 기능)를 확인하고, 두개내압 상승의 전형적인 증상인 쿠싱 3징후(Cushing's triad)(고혈압, 서맥, 불규칙 호흡)의 출현 여부를 주의 깊게 관찰합니다.
2. **수행(Implementation)**: 환자에게 지금은 뇌의 압력을 낮추기 위해 절대 안정이 가장 중요함을 차분하고 명확하게 설명합니다. 환자의 불안을 줄여주면서, 발살바 수기를 유발하는 모든 활동(등척성 운동, 일어나기, 힘주기)을 중단시키고, 처방된 진정제나 진통제를 투여합니다. 침상 머리는 30도로 유지하고 머리가 중립 위치에 오도록 바로잡아 줍니다.
3. **평가(Evaluation)**: 중재 후 두개내압 수치가 안정화되는지, 환자의 불안과 초조 증상이 감소하는지 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 두개내압 상승 환자에게는 낙상 예방을 위해 침상 난간을 올리고, 필요시 억제대 적용을 고려합니다. 흡인은 반드시 필요한 경우에만 10초를 넘기지 않고 시행하며, 흡인 전 100% 산소를 1~2분간 공급하여 저산소증을 예방합니다.

간호 프로토콜
**두개내압 상승 환자의 운동 및 활동 프로토콜**
1. 급성기: 절대 침상 안정(ABR, Absolute Bed Rest), 수동적 관절가동범위 운동(PROM)만 시행. 모든 관절을 하루 2~3회 부드럽게 움직여 구축을 예방합니다.
2. 회복기: 환자의 의식이 회복되고 두개내압이 안정화되면(15mmHg 미만), 점차적으로 능동적 보조 관절가동범위 운동(AAROM)으로 전환합니다.
3. 유지기: 두개내압이 정상 범위에서 안정적으로 유지될 때, 점진적으로 능동적 운동을 허용하되, 발살바 수기를 유발하지 않도록 호흡법 교육을 병행합니다.

선배 간호사의 한마디: "간호사가 환자의 안전을 지키는 것은 아무리 강조해도 지나치지 않아요. 특히 두개내압 상승 환자처럼 사소한 활동 변화에도 위험해질 수 있는 상황에서는 더욱 그렇죠. 단순히 '운동을 금지한다'고 말하기보다, 환자와 보호자에게 '왜' 하면 안 되는지 그 병태생리적 근거를 이해시키려고 노력해 보세요. 환자가 진심으로 받아들일 때 진정한 안전 간호가 시작됩니다. 여러분은 충분히 잘할 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **두개내압(ICP, Intracranial Pressure)** — 두개골 내부의 압력으로, 정상 범위는 5~15mmHg예요. 20mmHg 이상이 지속되면 적극적인 치료가 필요하며, 뇌관류압(CPP) 감소로 이어져 뇌허혈을 유발할 수 있어요.
- **발살바 수기(Valsalva maneuver)** — 숨을 참고 힘을 주는 행위로, 흉강 내압을 증가시켜 정맥 환류를 방해함으로써 두개내압을 급격히 상승시키는 기전이에요. 배변, 무거운 물건 들기, 등척성 운동 등이 대표적이에요.
- **몬로-켈리 원리(Monro-Kellie doctrine)** — 두개내 부피는 뇌 실질, 뇌혈액, 뇌척수액의 합으로 일정하게 유지된다는 원리예요. 한 요소가 증가하면 다른 요소가 감소하여 압력을 보상하지만, 이 보상 기전이 한계에 도달하면 두개내압이 급상승해요.
- **쿠싱 3징후(Cushing's triad)** — 두개내압 상승의 말기 징후로, 수축기 혈압 상승(고혈압)과 맥압 증가, 서맥, 불규칙 호흡(Cheyne-Stokes 호흡)의 세 가지 증상을 말해요. 뇌줄기 압박으로 인한 보상 반응이며 즉각적인 중재가 필요한 응급 상황이에요.
- **등척성 운동(Isometric exercise)** — 관절의 움직임 없이 근육만 긴장시키는 운동으로, 벽 밀기나 플랭크가 대표적이에요. 이 운동은 지속적인 근수축으로 발살바 수기를 유발하여 두개내압 상승의 위험이 있어 뇌압 상승 환자에게는 금기예요.

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