# 식도정맥류 출혈 환자의 응급 간호 중재로 가장 적절한 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 모의고사 4회

## 문제

식도정맥류 출혈 환자의 응급 간호 중재로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 기도 유지를 위해 측와위를 취해준다 **✔ 정답**
2. 출혈량 확인을 위해 수분 섭취를 격려한다
3. 비위관을 삽입하여 위 내용물을 배액한다
4. 혈압 상승을 위해 다리를 올려준다
5. 식도 압박을 위해 반좌위를 유지한다

**정답: 1**

## 해설

식도정맥류 출혈 시 대량 출혈로 인한 흡인 위험이 매우 높다. 기도 유지와 흡인 예방을 위해 측와위를 취해주고 구강 내 분비물과 혈액을 흡인할 준비를 하는 것이 최우선 간호 중재이다. 비위관 삽입은 정맥류 손상을 악화시킬 수 있어 주의해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 식도정맥류 출혈(Esophageal variceal bleeding) 환자의 **응급 간호 우선순위**를 묻고 있어요. 간경변증(Liver cirrhosis)으로 인한 문맥고혈압(Portal hypertension)이 발생하면 식도 주변에 측부 순환 혈관이 발달하여 정맥류가 형성됩니다. 이 정맥류는 벽이 매우 얇고 약해 언제든지 파열될 수 있으며, 일단 출혈이 시작되면 생명을 위협하는 대량 출혈로 이어져요.
**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 대량의 혈액이 토혈(Hematemesis)로 배출될 때 가장 위험한 합병증은 기도 흡인(Aspiration)입니다. 혈액이 기도를 막아 질식을 일으키거나 흡인성 폐렴을 유발할 수 있기 때문에, 모든 응급 간호 중재보다 핵심! 기도 유지(Airway management)가 최우선입니다.
**정답 근거 (Answer Rationale)**: 측와위(측위, Lateral position) 또는 머리를 옆으로 돌린 자세를 취해주는 것은 중력에 의해 구강 내 혈액과 분비물이 기도로 들어가는 것을 막는 가장 효과적인 방법이에요. 동시에 흡인기(Suction)를 준비하여 구강 내 혈액을 즉시 제거할 수 있도록 해야 합니다.
**오답 분석 (Distractor Analysis)**: 혼동 주의! ②번 수분 섭취 격려는 지혈을 위해 금식(NPO)이 필요한 환자에게 절대 금기인 중재입니다. 내시경적 치료나 수술을 준비해야 하므로 금식을 유지합니다. ③번 비위관(Nasogastric tube) 삽입은 매우 신중해야 합니다. 무리한 삽입 시 약해진 정맥류를 직접 손상시켜 출혈을 악화시키거나 재출혈을 유발할 위험이 있어, 의사의 세심한 판단 하에 시행됩니다. 일반적으로는 Sengstaken-Blakemore tube 같은 특수 튜브를 사용하여 풍선으로 직접 압박 지혈을 시도합니다. ④번 다리를 올려주는 쇼크 체위(하지 거상, Leg elevation)는 혈압 상승에 일시적 도움을 줄 수 있으나, 흡인 예방이라는 더 시급한 문제가 해결된 후에 시행해야 하는 보조적 중재입니다. ⑤번 반좌위(Fowler's position)는 상체를 올린 자세로, 오히려 중력에 의해 혈액이 기도로 흘러들어갈 위험을 증가시켜 흡인을 조장할 수 있습니다.
**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 간경변증 환자의 문맥고혈압은 식도정맥류뿐 아니라 치핵(Hemorrhoids), 제대주위정맥류(Caput medusae) 등 다양한 측부 순환을 형성합니다. 또한 간기능 저하로 응고인자 생성이 감소하고 비장기능항진(Hypersplenism)으로 혈소판이 파괴되어 출혈 경향이 더욱 증가하므로 지혈이 매우 어렵다는 점도 기억해야 합니다. 개념 정리:

| 간호 중재 | 적절성 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 기도 유지 (측와위) | 최우선 | 대량 토혈 시 흡인으로 인한 질식 및 흡인성 폐렴 예방 |
| 금식 유지 | 필수 | 내시경 검사 및 치료 대비, 출혈 부위 자극 방지 |
| 비위관 삽입 | 주의 | 정맥류 손상 및 출혈 악화 위험, 의사 판단 하 신중 시행 |

한눈에 비교!:

| 자세 | 목적 | 적용 사례 |
| --- | --- | --- |
| 측와위 | 기도 흡인 예방 | 의식 저하 환자, 토혈 환자, 구강 분비물 다량 시 |
| 반좌위 | 호흡 용이, 복부 긴장 감소 | 심부전, 복수 환자, 호흡곤란 |
| 트렌델렌버그 | 쇼크 시 하지 거상 | 저혈량성 쇼크 초기 응급 처치 (일시적) |

병태생리 포인트: 간경변증 → 간 섬유화로 혈관 저항 증가 → 문맥압 상승(문맥고혈압) → 식도 정맥총(Esophageal venous plexus)으로 혈류 역류 및 확장 → 정맥류 형성 → 복압 상승, 딱딱한 음식 등에 의한 미란 → 파열 및 대량 출혈 암기 팁: **"간경변 출혈 환자, 첫 번째는 기도! ABC(Airway-Breathing-Circulation) 순서를 절대 잊지 마세요."** 토혈은 구토가 아니라 **'출혈'**이므로 지혈과 기도 확보가 동시에 이루어져야 합니다. 국시 빈출 포인트: 식도정맥류 출혈 환자 간호는 ABC 우선순위와 함께 구체적인 응급 약물(바소프레신, 테를리프레신 등)과 풍선 압박 지혈(Sengstaken-Blakemore tube) 관리법, 간호 합병증(튜브 이탈로 인한 기도 폐쇄)이 자주 출제됩니다. 기출 변형 주의!: "토혈을 하는 환자에게 가장 먼저 시행할 간호는?"이라는 동일한 개념이 활력징후 측정, 산소 공급, 정맥로 확보, 혈액 검사 등 다른 매력적인 오답과 함께 우선순위 문제로 출제됩니다. 무엇보다 '기도 유지'가 최우선임을 기억하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "응급실에 간경변증 병력이 있는 50대 남성이 대량의 선홍색 혈액을 토하며 이송되어 왔습니다. 환자는 의식은 있으나 매우 불안해하고, 피부는 창백하고 축축합니다. 활력징후 측정 결과 혈압 80/50mmHg, 심박동수 120회/분, 호흡수 24회/분으로 확인됩니다. 식도정맥류 출혈이 의심되는 이 상황에서 간호사는 즉시 무엇을 해야 할까요?"
**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**: 핵심! 가장 먼저 환자의 머리를 옆으로 돌리거나 측와위를 취해주며, 즉시 흡인 장비를 환자 곁에 준비합니다. "환자분, 머리를 옆으로 돌리고 계세요. 곧 흡인해서 편하게 해드릴게요."라고 안내하며 불안을 완화합니다. 동시에 다른 의료진에게 대량 수혈 프로토콜(Massive transfusion protocol) 가동과 정맥로 확보를 요청합니다. 의식 수준과 활력징후를 지속적으로 모니터링하며, 기도 유지에 실패할 경우 응급 기관 내 삽관(Endotracheal intubation)을 준비해야 합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 출혈량을 평가하기 위해 배액된 혈액의 양과 성상을 정확히 기록하고, 환자의 의식 변화(초기 쇼크의 중요한 지표)를 세밀하게 관찰합니다. 금식(NPO)을 반드시 유지하고, 혈압이 낮다고 해서 하지를 과도하게 올리면 복부 장기들이 횡격막을 밀어 올려 호흡을 더욱 어렵게 할 수 있으므로 주의합니다. 간호 프로토콜: 1. 즉시 기도 확보 및 흡인 준비 (측와위) → 2. 대구경 정맥로 2개 이상 확보 → 3. 수액 및 혈액제제 투여 시작 → 4. 의사 처방에 따른 지혈제(바소프레신, 소마토스타틴 등) 투여 → 5. 응급 내시경적 정맥류 결찰술(EVL) 준비 선배 간호사의 한마디: "식도정맥류 출혈은 정말 1초가 급한 응급 상황이에요. 환자가 피를 토하는 모습에 당황할 수 있지만, 간호사가 침착하게 기도를 확보하는 모습을 보여주면 환자와 보호자 모두 안심합니다. 기도 유지는 모든 응급 상황의 시작이자 끝이라는 걸 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **식도정맥류(Esophageal varix)** — 문맥고혈압으로 인해 식도 하부의 정맥이 확장되어 꼬불꼬불해진 상태로, 파열 시 대량 출혈을 일으킬 수 있습니다.
- **문맥고혈압(Portal hypertension)** — 간경변증 등으로 간문맥의 혈류 저항이 증가하여 문맥계의 압력이 상승한 상태를 말합니다.
- **토혈** — 상부 위장관 출혈로 인해 혈액을 구토하는 증상으로, 선홍색 또는 커피색을 띱니다.
- **흡인** — 이물질(혈액, 분비물, 위 내용물 등)이 기도로 유입되는 것을 의미하며, 흡인성 폐렴이나 기도 폐쇄의 원인이 됩니다.
- **측와위(Lateral position)** — 환자를 옆으로 눕히는 자세로, 의식이 저하된 환자의 기도 유지 및 분비물 배액을 돕습니다.

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