# 심부전 환자의 간호 중재로 적절하지 않은 것은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 모의고사 3회

## 문제

심부전 환자의 간호 중재로 적절하지 않은 것은?

## 보기

1. 심장 부담을 줄이기 위해 수분 섭취를 하루 300mL로 제한한다. **✔ 정답**
2. 말초 부종을 사정하기 위해 매일 같은 시간에 체중을 측정한다.
3. 호흡 곤란 완화를 위해 반좌위를 취하도록 돕는다.
4. 산소포화도를 지속적으로 모니터링하고 필요시 산소를 투여한다.
5. 하루 체중 증가가 1kg 이상이면 의사에게 보고한다.

**정답: 1**

## 해설

심부전 환자의 수분 제한은 보통 하루 1.5~2L 정도이며, 중증일 경우 1L 이하로 제한할 수 있으나 300mL는 지나치게 적은 양으로 영양 불균형과 탈수를 초래할 위험이 있다. 나머지 선택지는 모두 심부전 환자에게 적절한 간호 중재이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 심부전(Heart Failure) 환자의 수분 제한(Fluid Restriction) 원칙과 체액 균형(Fluid Balance) 사정의 핵심을 묻고 있어요. 심부전은 심장의 펌프 기능이 저하되어 체액이 정체되는 질환이므로, 간호사는 적절한 수분과 나트륨 제한으로 심장의 부담을 줄여주는 것이 중요해요. 하지만 지나친 수분 제한은 오히려 탈수, 전해질 불균형, 신장 기능 저하를 유발할 수 있어 핵심! 반드시 의사의 처방에 따라 적절한 범위 내에서 제한해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
심부전 환자에게 수분 제한은 필수적이지만, 일반적인 허용 범위는 1.5~2L/day입니다. 중증 심부전의 경우 1L/day 이하로 제한할 수 있습니다. 300mL/day는 지나치게 적은 양으로, 성인의 최소 기본 수분 필요량에도 훨씬 못 미치는 수치예요. 이는 환자에게 심각한 탈수와 영양 불균형을 초래할 위험이 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
①번 '심장 부담을 줄이기 위해 수분 섭취를 하루 300mL로 제한한다.'는 적절하지 않은 중재입니다. 핵심! 300mL의 수분은 하루 세 끼 식사에 포함된 수분(국, 반찬 등)만으로도 쉽게 초과되는 양이며, 기본적인 생리적 수분 요구량(호흡, 땀, 소변 배설)을 충족시킬 수 없어 탈수와 급성 신손상을 유발할 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
② 매일 같은 시간에 체중을 측정하는 것은 체액 저류를 가장 정확하게 반영하는 지표로, 매우 적절한 중재입니다. 혼동 주의! 체중은 복수나 말초 부종보다 체액 변화를 민감하게 반영합니다.
③ 반좌위(Fowler's position)는 횡격막을 아래로 내려 폐 확장을 용이하게 하고 정맥 환류를 감소시켜 호흡 곤란과 심장 부담을 완화합니다.
④ 산소포화도(SpO2) 모니터링과 필요 시 산소 투여는 폐울혈로 인한 저산소증을 예방하는 핵심 중재입니다.
⑤ 하루 체중 증가 1kg 이상은 약 1L의 체액 저류를 의미하며, 이는 심부전 악화의 중요한 징후이므로 즉시 보고해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
심부전 환자의 간호는 '체액 조절'이 핵심입니다. 하루 섭취량과 배설량(I/O)을 정확히 측정하고, 1kg 이상의 체중 증가가 있을 시 의사에게 보고하며, 이뇨제를 투여하는 경우 체중, 전해질, 신기능을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 중증도에 따라 수분 제한의 정도가 달라질 수 있음을 기억하세요.

개념 정리

| 구분 | 적용 기준 | 간호 포인트 |
| --- | --- | --- |
| 일반 심부전 | 수분 1.5~2L/day | 갈증 호소 시 얼음 조각 제공, 구강 간호 |
| 중증 심부전 | 수분 1L/day 이하 | 엄격한 I/O 측정, 처방된 수분량을 하루 동안 나누어 섭취하도록 교육 |
| 체중 측정 | 매일 같은 시간, 같은 저울, 배뇨 후 가벼운 옷차림 | 1일 1kg 이상, 주 2kg 이상 증가 시 보고 |

한눈에 비교!

| 중재 | 적절한 예시 | 부적절한 예시 (본 문제) |
| --- | --- | --- |
| 수분 제한 | 하루 물 1.5L로 제한하고, 수분이 많은 과일(수박 등)도 주의하도록 교육 | 무조건 하루 300mL로 극단적 제한 |
| 나트륨 제한 | 하루 나트륨 2g 이하 식이 제공, 국물, 장아찌, 가공식품 제한 | 짜지 않으면 괜찮다고 생각하고 간장, 된장 섭취 허용 |

병태생리 포인트
심장의 펌프 기능 저하 → 신장으로 가는 혈류량 감소 → 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS, Renin-Angiotensin-Aldosterone System) 활성화 → 나트륨과 수분 재흡수 증가 → 혈액량 증가 및 정수압 상승 → 폐울혈, 말초 부종, 체중 증가로 나타납니다.

암기 팁
핵심! 심부전 환자 체중 측정은 '1kg'을 기억하세요! "하루(1 day)에 1kg(1 liter) 이상 증가하면 1차 보고!" 마치 자동차 계기판의 '체크 엔진' 경고등처럼, 체중 증가는 심장의 위험 신호입니다. 수분 제한량은 최소 1L(1,000mL) 이상은 유지해야 한다는 점을 '1일 1리터'로 기억하세요.

국시 빈출 포인트
심부전 환자의 간호 중재에서 **수분·나트륨 제한**, **매일 체중 측정**, **반좌위 유지**는 매년 시험에 출제되는 단골 주제입니다. 특히 '적절하지 않은 것'을 고르는 문제에서 극단적인 수분 제한(예: 300mL, 500mL)을 제시하며 함정을 파는 경우가 많으므로 주의하세요.

기출 변형 주의!
같은 개념이 "체액 과다(Excess Fluid Volume) 간호 진단을 가진 심부전 환자에게 우선순위가 가장 높은 중재는?"이라는 형태로 출제될 수 있습니다. 이 경우에도 '매일 체중 측정' 또는 'I/O 측정'이 가장 객관적인 사정 지표로서 우선순위가 높습니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"75세 심부전 환자 김영희 님이 '요즘 숨이 좀 차고 다리가 붓는 것 같아요. 그래서 물을 조금만 마셨어요.'라고 말씀하십니다. 확인해 보니 하루 수분 섭취량이 500mL도 채 되지 않았고, 입술이 말라 있고 피부 긴장도가 감소한 탈수 징후가 보입니다. 간호사로서 어떻게 대처해야 할까요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
**사정(Assessment):** 즉시 활력징후를 측정하고, 점막 상태와 피부 긴장도, 섭취량/배설량(I/O) 기록을 꼼꼼히 확인합니다. 특히 기립성 저혈압 여부와 의식 상태 변화를 사정합니다.
**우선순위 설정(Priority):** 핵심! 환자의 자의적인 과도한 수분 제한으로 인한 탈수와 전해질 불균형 위험을 해결하는 것이 최우선입니다. 심부전 조절보다 탈수 교정이 더 급한 상황입니다.
**간호 수행(Implementation):** 주치의에게 환자의 상태(탈수 징후, 부종, I/O, 체중 변화)를 정확히 보고하고, 새로운 수분 제한 처방을 확인합니다. 환자에게 심부전에서 수분 제한이 왜 필요한지, 적절한 양은 어느 정도인지, 갈증 해소 방법(얼음 조각 빨기, 구강 간호, 레몬 향 이용 등)을 구체적으로 교육합니다.
**평가(Evaluation):** 교육 후 환자가 적절한 수분 섭취량을 이해하고 실천하는지, 탈수 징후가 호전되는지 재사정합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
핵심! 이뇨제를 복용 중인 환자에게 과도한 수분 제한을 교육하는 것은 매우 위험합니다. 급성 신손상이나 심각한 저나트륨혈증을 유발할 수 있어요. 반드시 "정해진 양을 지키는 것이 중요하며, 스스로 줄이면 안 된다"고 교육해야 합니다. 또한, 체중 측정의 중요성과 기록 방법을 반드시 교육하고, 갑작스러운 체중 증가나 호흡 곤란 악화 시 즉시 병원에 연락하도록 알려줍니다.

간호 프로토콜
1. 의사 처방에 따른 정확한 수분 제한량을 확인한다. (예: 1.5L/day)
2. 하루 총 허용 수분량을 24시간 동안 분배할 수 있도록 계획표를 환자와 함께 작성한다. (아침, 점심, 저녁 식사 시 및 투약 시 포함)
3. 갈증 완화를 위한 비약물적 중재를 제공한다: 얼음 조각 제공, 차가운 생수로 구강 헹굼, 무설탕 사탕 또는 껌 제공, 입술에 바세린 도포.
4. 정확한 I/O 측정과 매일 같은 조건에서의 체중 측정을 지속한다.

선배 간호사의 한마디
"심부전 환자 간호의 시작과 끝은 '체액 조절'이에요. 단순히 '물을 적게 드세요'라고 말하는 것이 아니라, 왜 그래야 하는지, 그러면서도 어떻게 불편함을 줄일 수 있는지를 알려주는 것이 진짜 간호사의 역할입니다. 국시에서도 무조건적인 제한보다는 적절한 범위를 묻는 문제가 핵심이니, 극단적인 숫자에 현혹되지 않는 연습을 꼭 해두세요!"

## 핵심 개념

- **심부전(Heart Failure)** — 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 신체 대사에 필요한 충분한 혈액을 박출하지 못하는 상태를 말합니다.
- **반좌위(Fowler's position)** — 침상의 머리 부분을 45~60도 정도 올린 자세로, 심부전 환자의 호흡 곤란 완화와 심장 부담 감소를 위해 자주 사용됩니다.
- **체액 과다(Excess Fluid Volume)** — 세포 외액의 등장성 보유가 증가한 상태로, 심부전, 신부전, 간경변 등에서 나타나며 부종, 체중 증가, 호흡 곤란을 유발합니다.
- **I/O (Intake and Output)** — 환자의 24시간 동안의 수분 섭취량과 배설량을 측정하는 것으로, 체액 균형을 평가하는 기본적이고 중요한 간호 사정 방법입니다.
- **레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS, Renin-Angiotensin-Aldosterone System)** — 혈압과 체액 균형을 조절하는 호르몬 체계로, 심부전 시 과도하게 활성화되어 나트륨과 수분 저류를 악화시키는 주요 기전입니다.

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