# 皮膚と可動性のタイムラインを確認し、圧迫損傷予防計画が有効かどうかを判断する。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ja > language: ja > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 問題 皮膚と可動性のタイムラインを確認し、圧迫損傷予防計画が有効かどうかを判断する。 | Time | Data | | --- | --- | | Day 1 | 仙骨部の皮膚は intact で褪色性である。患者は体位変換に広範な介助を必要とし、尿失禁のエピソードがある。 | | Day 2 | 仙骨部に持続する非褪色性の赤い領域があり、温かく圧痛がある。体位変換の間隔が4～5時間空いていることが記録されている。 | | Day 3 | その領域は暗赤色で、除圧後も非褪色性のままであり、痛みが増している。皮膚は依然として intact である。 | Q1. 看護師は3日間の傾向をどのように解釈すべきか。 皮膚所見は正常な加齢による予想される打撲を示している 皮膚が intact のままであるため、予防計画は有効である 現在の計画にもかかわらず、圧迫関連組織損傷が悪化している Q2. ケアプランのどの変更が最優先か。 暗赤色の領域を強くマッサージし、その下にリングクッションを置く その部位を除圧し、体位変換を個別化し、圧分散を追加し、湿気を管理し、再評価する 患者が中断なく眠れるように体位変換を避ける Q3. 後でどのような所見があれば改善を最もよく示すか。 一貫した除圧後に紅斑と痛みが減少し、皮膚が intact のままである その領域が黒く硬くなるが、患者は感覚の低下を報告する 特殊マットレスを使用しているため、体位変換が中止される ## 解説 持続する非褪色性紅斑に続いて暗赤色の変色、痛みの増強、体位変換の未実施がみられることは、予防が奏功しているのではなく、圧迫による組織損傷が悪化していることを示す。看護師は直ちに患部を除圧し、皮膚と痛みを再評価する。患者の耐容性に合わせて体位変換計画を個別化し、適切な体圧分散マットレスを使用し、湿潤を管理するとともに、栄養と可動性にも対処する。体圧分散マットレスは体位変換と皮膚評価の代わりにはならない。改善の指標は、一貫した除圧後に紅斑と痛みが軽減し、皮膚損傷がないことである。強いマッサージやリング状の器具は、組織への負荷を増やす可能性がある。 ## 詳細解説 認識すべき傾向 仙骨部の所見は、リスクから非褪色性発赤、さらに暗赤色変色と痛みの増強へと進行している。体位変換の未実施と持続する湿気は、予防計画が機能していないことを示している。 優先すべき対応 直ちにその部位を除圧し、皮膚と痛みを再評価し、体位変換を個別化し、圧分散面を使用し、湿気を管理し、栄養を支援し、反応を評価する。 NCLEX判断基準 マットレスは計画を補助するものであり、移動、観察、湿気ケア、再評価の代わりには決してならない。 他の選択肢が不適切な理由 皮膚破綻を待つことは早期の組織損傷を見逃す。強くこすることは損傷を悪化させる可能性があり、リング状の器具はその縁に圧力を集中させる可能性がある。固定的なスケジュールは、リスク、耐容性、観察された皮膚反応に合わせて調整すべきである。 出典 1国際ガイドライン：体位変換 2国際ガイドライン：支持面 3国際ガイドライン：予防的スキンケア 42026 NCLEX-RN テストプラン ## 臨床シナリオ 基本的なケアと安楽 脳卒中後に左半身の脱力を呈する高齢患者は、体位変換に広範な介助を必要とし、尿失禁がある。看護師は3日間にわたる皮膚所見とケアの実施状況を確認する。 ## 重要概念 - **進行性認知症** — 重度認知・機能障害の重症段階 — FAST 7またはMDS非常に高い。 - **慎重な手食** — 量より快適性を重視する経口介助食 — PEGより優先。 - **Choosing Wisely** — 低価値または潜在的有害介入を特定する取り組み。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ja) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=ja) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=ja) - [A nurse updates a pressure-injury prevention plan for a client with limited mobility. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ja) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=ja) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=ja) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=ja) - [The home-care nurse reviews a palliative-care visit. Which findings require immediate foll…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494055&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_