# 檢視護理師針對一位術後狀況持續惡化之個案的升級處理時間軸，然後選出最安全的管理處置。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Establishing Priorities > category: MOC ## 題目 檢視護理師針對一位術後狀況持續惡化之個案的升級處理時間軸，然後選出最安全的管理處置。 | Time | Data | | --- | --- | | 0800 | 血壓 118/72 mm Hg，心率 86 次/分，意識清醒。腹部引流管有 25 mL 漿液血性引流液。每小時尿量 45 mL。 | | 0830 | 血壓 98/60 mm Hg，心率 108 次/分。引流管新增 90 mL 鮮紅色引流液。護理師呼叫外科醫師，並開始醫囑支持性措施。 | | 0840 | 無回應。血壓 86/50 mm Hg，心率 122 次/分，過去一小時尿量 15 mL。護理師再次呼叫外科醫師。 | | 0850 | 無回應。血壓 76/42 mm Hg，心率 132 次/分；個案皮膚濕冷、躁動，且新出現混亂。 | Q1. 護理師應如何解讀整體照護管理趨勢？ 預期的術後變化，可等待常規查房 已充分解決，因為已呼叫外科醫師兩次 具時間急迫性的惡化，且存在未解決的升級處理缺口 Q2. 護理師現在應採取何種行動？ 再等 30 分鐘，等待原外科醫師回應 啟動快速反應或緊急路徑、通知護理長，並在持續支持性照護的同時運用指揮鏈 請未持照輔助人員判斷引流液是否為手術出血 Q3. 哪一項記錄最能支持安全的連續性與責任歸屬？ 外科醫師忽視護理師並造成延誤 個案看起來狀況不佳，因此打了數通電話 客觀發現、通知時間與方式、聯繫對象、回應、介入措施及再評估 ## 解析 個案正從可能的術後出血進展為血流動力學不穩定及意識狀態改變，而原主治醫師仍無法聯繫。反覆呼叫同一人而未升級處理是不安全的。護理師應立即提供支持性照護、啟動快速反應或緊急路徑、通知護理長，並運用機構的指揮鏈，讓有權限的臨床醫師能及時評估個案。記錄應包括客觀發現、聯繫時間與方式、通知對象、所獲回應、介入措施及個案反應。照護管理要求在常規溝通失效時，依嚴重度排定優先順序並運用可用資源。 ## 深入解析 需辨識的趨勢 血壓下降、心率上升、血性引流液增加、寡尿及新出現的混亂，顯示惡化尚未解決。當原主治醫師未回應時，溝通問題即成為安全問題。 優先處置 同時治療個案並升級系統：啟動緊急資源、通知護理長，並循指揮鏈向上通報。 記錄原則 記錄客觀變化、確切通知時間、聯繫對象、回應、介入措施及再評估。勿記錄指責性內容，或事後才重建時間軸。 其他選項為何失敗 再等一次常規評估間隔並不安全，因為灌流正持續惡化。只等待原外科醫師會使個案無法獲得及時評估。正常的術後疼痛分數不能推翻休克徵象。 資料來源 12026 NCLEX-RN 考試計畫：照護管理 ## 臨床情境 情境 一位註冊護理師正在照顧一名腹部手術後 6 小時的個案。外科醫師正在進行另一項手術。護理師記錄每一次臨床變化及聯繫嘗試。 ## 相同主題題目 - [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=zh-tw) - [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=zh-tw) - [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=zh-tw) - [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=zh-tw) - [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=zh-tw) - [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=zh-tw) - [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=zh-tw) - [The charge nurse receives reports about eight clients. Drag each report to the most approp…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395441&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_