# 急性肺塞栓症で体重に応じたヘパリン持続静注中の60歳。院内プロトコルに従い連続aPTT結果（治療域目標aPTT 60～90秒）が得られている。推移を確認し、質問に答えなさい。

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> language: ja  
> subject: Pharmacological and Parenteral Therapies  
> category: PPT

## 問題

急性肺塞栓症で体重に応じたヘパリン持続静注中の60歳。院内プロトコルに従い連続aPTT結果（治療域目標aPTT 60～90秒）が得られている。推移を確認し、質問に答えなさい。

| Time | Data |
| --- | --- |
| 00:00 baseline | aPTT 32秒（治療域未満）。80 units/kg ボーラス後、ヘパリンを18 units/kg/hrで開始。 |
| 06:00 | aPTT 58秒（目標をわずかに下回る）。プロトコルに従い20 units/kg/hrへ増量。 |
| 12:00 | aPTT 78秒（治療域）。出血なし。20 units/kg/hrで継続。 |
| 18:00 | aPTT 142秒（治療域超過）。歯磨き時の歯肉出血を訴える。他の出血なし。 |

Q1. aPTTの傾向はどれですか。

治療域未満 — 速度を上げる
安定した治療域 — 現在の速度を継続
治療域超過だが出血リスクなし — 継続し再評価
治療域超過で早期出血徴候あり — 出血リスク

Q2. 18:00時点での優先看護介入はどれですか。

aPTTをさらに上げるため速度を増やす
注入を継続しSTATでINRを採血する
プロトコルに従い注入を1時間中止し、減量して再開し、6時間後にaPTTを再検し、活動性出血を評価する
ヘパリンを永久に中止し血液内科に相談する

## 解説

18:00のaPTTは142秒で、治療域（>90秒）を超えており、患者に重大な出血リスクをもたらす。標準的なヘパリンプロトコルでは、看護師は点滴を1時間中止し、その後減量した速度（通常3単位/kg/時減）で再開し、6時間後にaPTTを再検する。また、看護師は活動性出血（歯肉、尿、便、創部、頭蓋内出血（ICH）を示す神経学的変化）を評価し、医師に報告する。投与速度を上げる（1）ことや単に継続する（3）ことは危険であり、緊急INR（4）を測定することは臨床的に無意味である——ヘパリンはaPTTでモニタリングするもので、INRではないからである。

## 詳細解説

ヘパリンタイトレーションで最頻出のシナリオは治療超過aPTT。標準反応は保留-減量-再検＋出血評価。暗記：aPTT治療域=対照の1.5~2.5倍(通常60~90秒)。重度超過や活動性出血にはプロタミン硫酸塩が拮抗薬(過去4時間以内のヘパリン100単位あたり1 mg、単回50 mgを超えない)。

## 臨床シナリオ

**60歳患者、体重基準IVヘパリン点滴**で**急性中等度肺塞栓症**治療。病院プロトコル目標**aPTT 60~90秒**。Q6H aPTT採血、プロトコルに基づく看護師主導タイトレーション。

## 重要概念

- **aPTT治療域(ヘパリン)** — 対照の1.5~2.5倍目標、試薬・プロトコルにより通常60~90秒。
- **ヘパリンプロトコル保留-減量** — 治療超過aPTTへの標準反応：点滴保留、速度減量、6時間後再検、出血評価。
- **プロタミン硫酸塩** — 重度超過や活動性出血へのヘパリン拮抗薬；過去4時間のヘパリン100単位あたり1 mg、単回最大50 mg。

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