# 심방세동으로 warfarin을 복용 중인 72세 환자에게서 시간별 INR 결과와 출혈 소견이 기록되었다. 추이를 검토하고 우선 해석과 행동을 선택하시오.

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> subject: Dosage Calculations  
> category: PPT

## 문제

심방세동으로 warfarin을 복용 중인 72세 환자에게서 시간별 INR 결과와 출혈 소견이 기록되었다. 추이를 검토하고 우선 해석과 행동을 선택하시오.

| Time | Data |
| --- | --- |
| Day 0 (clinic visit) | INR 2.5 (목표 2.0-3.0), 출혈 없음, warfarin 5 mg 매일 복용 중 |
| Day 7 | INR 4.1, 양치 시 가벼운 잇몸 출혈, 다른 출혈 없음 |
| Day 10 | INR 6.8, 30분 지속된 뚜렷한 코피, 가벼운 피로 |
| Day 12 (ED) | INR 9.2, 육안적 혈뇨, 흑색변 2회, 혈압 102/64, 심박수 108 |

Q1. 네 시점 전반의 추세는 다음 중 무엇으로 가장 잘 설명됩니까?

호전 중
안정적
주요 출혈을 동반하며 악화 중

Q2. 12일차 응급실에서 우선 대응은 무엇입니까?

현재 warfarin 용량을 계속하고 24시간 후 INR을 재검사한다
warfarin을 보류하고 vitamin K를 투여하며 4-factor PCC 또는 FFP를 준비하고 type and screen을 시행한 뒤 provider에게 알린다
enoxaparin으로 전환하고 다음 주 추적 진료로 퇴원시킨다
vitamin K 경구 1회만 투여하고 기존 warfarin으로 퇴원시킨다

## 해설

추이 해석
INR은 12일에 걸쳐 2.5에서 9.2까지 상승하며 출혈은 없음 → 잇몸 → 코피 → 혈뇨와 흑색변으로 진행. 궤적은 악화 + 주요 출혈. warfarin 중단, vitamin K 투여, 혈액 제제 준비, 즉시 의사 보고.

## 심화 해설

1단계 — INR 읽기
심방세동 치료 목표 INR은 2.0~3.0. Day 0 2.5는 범위 내. Day 7 4.1은 경증 출혈을 동반한 supratherapeutic. Day 10 6.8은 활동성 코피와 함께 현저한 상승. Day 12 9.2는 중대한 출혈을 동반한 위험 INR.

2단계 — 출혈 읽기
잇몸 출혈 → 코피 → 혈뇨와 흑색변은 진행성 출혈 캐스케이드. 흑색변과 혈뇨는 역전이 필요한 주요 출혈을 의미.

3단계 — 우선 대응 선택
INR > 9 + 주요 출혈의 표준: warfarin 보류, vitamin K(주요 출혈은 IV), 4인자 PCC 또는 신선동결혈장 준비, type and screen, 의사 보고. warfarin 유지 또는 단순 INR 재검사는 결정적 치료를 지연.

핵심 개념
NCLEX는 INR을 환자와 함께 읽도록 보상한다. 검사+출혈=행동이며 검사만으로는 행동이 결정되지 않을 수 있다.

## 임상 시나리오

시나리오
72세 여성, 심방세동으로 warfarin 복용(목표 INR 2.0~3.0). 12일에 걸친 외래·응급실 방문에서 INR과 출혈 소견 모두 기록됨.

우려
INR이 급격히 상승하면서 출혈도 진행한다. 최근 응급실 방문에서 INR 9.2와 함께 혈뇨 및 흑색변.

배경
항응고 지침은 출혈 없는 supratherapeutic INR과 주요 출혈을 구분하며, 후자는 항상 역전을 요한다.

## 핵심 개념

- **치료 INR 범위** — 대부분의 심방세동 적응증에서 목표 INR은 2.0~3.0. 기계식 승모판막은 2.5~3.5.
- **주요 출혈 기준** — 치명적이거나, 임계 부위(두개내·후복막·안구내) 발생, Hgb 2 이상 감소, 또는 수혈 필요. 항상 warfarin 역전이 필요.
- **Warfarin 역전 옵션** — Vitamin K(출혈 없으면 경구, 주요 출혈은 IV); 주요 출혈에서 신속 역전을 위한 4인자 PCC; PCC 미가용 시 신선동결혈장 대체.

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