# 성인이 급성 허혈성 뇌졸중으로 tenecteplase 투여 후 2시간이 경과하였다. 첫 24시간 동안의 간호에 대한 각 조치를 분류하시오. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=ko > language: ko > subject: Potential for Alterations in Body Systems > category: ROR ## 문제 성인이 급성 허혈성 뇌졸중으로 tenecteplase 투여 후 2시간이 경과하였다. 첫 24시간 동안의 간호에 대한 각 조치를 분류하시오. | | 첫 24시간 정기적 모니터링 | 추적 영상 검사 또는 긴급 적응증까지 지연 또는 회피 | 긴급 대응 | | --- | --- | --- | --- | | 첫 24시간 동안 혈압을 180/105 mm Hg 미만으로 유지한다 | | | | | 증상이 호전되더라도 프로토콜에 따른 신경학적 및 혈압 평가를 계속한다 | | | | | 추적 영상 검사 전 혈전용해술 2시간 후 일상적 aspirin을 투여한다 | | | | | 긴급 적응증이 없을 때 편의를 위해 지금 비위관 또는 유도뇨관을 삽입한다 | | | | | 갑작스러운 심한 두통, 구토, 또는 새로운 신경학적 악화에 대응한다 | | | | | 새로운 혀 부종, 천명, 또는 호흡 곤란에 대응한다 | | | | ## 해설 프로토콜에 따른 신경학적 및 혈압 모니터링과 혈압을 180/105 mm Hg 미만으로 유지하는 것은 첫 24시간 동안 정해진 간호이다. 항혈소판 또는 항응고 요법은 추적 영상 검사에서 출혈이 배제될 때까지 보류되며, 불필요한 침습적 도관 삽입은 출혈을 유발할 수 있으므로 지연된다. 갑작스러운 두통, 구토, 신경학적 악화, 또는 혀와 기도 부종은 즉각적인 긴급 대응이 필요하다. ## 심화 해설 정답 행 1과 2는 정기적 모니터링이며, 행 3과 4는 안전 확인점까지 지연 또는 회피해야 하고, 행 5와 6은 긴급 대응이 필요하다. 해당하는 이유 혈전용해 간호는 철저한 감시, 예방 가능한 출혈 회피, 그리고 출혈 또는 혈관부종의 신속한 인식을 결합한다. 임상 양상 안정적인 기준선이 위험을 제거하지는 않는다. 간호사는 프로토콜 확인을 계속하고 새로운 신경학적 또는 기도 변화에 즉각 반응한다. 기억 연결 정기적으로 모니터링하고, 출혈 가능성이 있는 것은 지연하며, 새로운 뇌 또는 기도 경고는 긴급 대응한다. NCLEX 규칙 첫 24시간 동안 일상적 약물 또는 침습적 기기 시점이 아닌 혈전용해 후 프로토콜과 추적 영상 검사 확인점을 사용한다. 대안이 실패하는 이유 조기 aspirin과 불필요한 침습적 도관 삽입은 출혈 위험을 가중한다. 심한 두통, 악화, 혀 부종, 또는 천명이 나타날 때 다음 정기 평가까지 기다리는 것은 안전하지 않다. 출처 12026 AHA/ASA 급성 허혈성 뇌졸중 가이드라인 22026 NCLEX-RN 시험 계획 ## 임상 시나리오 혈압은 172/98 mm Hg이며 신경학적 소견은 치료 직후 기준선과 일치한다. 대상자는 출혈, 혈관부종, 흡인의 위험이 여전히 존재한다. ## 핵심 개념 - **dysphagia screen** — 뇌졸중 후 경구 섭취 전 침상에서 삼킴 평가(물 삼킴, 음성 질)를 시행해요. - **permissive hypertension** — 허혈성 뇌졸중 초기에 펜럼브라 관류를 유지하기 위해 더 높은 혈압을 허용해요. - **VTE prophylaxis** — tPA 후 즉시 SCD를 적용하고, 24시간 이후에 헤파린/LMWH를 투여하며, 심방세동이 있는 경우 평생 투여해요. ## 같은 주제 문제 - [For each clinical scenario, select the corresponding 2022 ACC/AHA/HFSA heart-failure stage…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393413&lang=ko) - [An immobile adult with dysphagia is on hospital day 4 after acute ischemic stroke. Classif…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393415&lang=ko) - [A client admitted with an acute stroke coughs and develops a wet voice during the initial …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395564&lang=ko) - [Two hours after a lower-leg fracture is immobilized, the client reports escalating pain de…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395612&lang=ko) - [A hospitalized client develops early acute kidney injury after several days of vomiting an…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396180&lang=ko) - [Two days after a femur fracture, a client develops sudden hypoxemia, confusion, and a pete…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397278&lang=ko) - [A client with a lower-leg fracture in a cast reports rapidly worsening pain despite analge…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=497750&lang=ko) - [Place the nursing actions in order for an adult client who arrives with an acute onset of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568361&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._