# 成人患者が急性虚血性脳卒中に対してテネクテプラーゼ投与から2時間経過している。最初の24時間におけるケアの各アクションを分類せよ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=ja > language: ja > subject: Potential for Alterations in Body Systems > category: ROR ## 問題 成人患者が急性虚血性脳卒中に対してテネクテプラーゼ投与から2時間経過している。最初の24時間におけるケアの各アクションを分類せよ。 | | 最初の24時間の予定されたモニタリング | フォローアップ画像検査または緊急の適応まで延期または回避 | 緊急のエスカレーション | | --- | --- | --- | --- | | 最初の24時間は血圧を180/105 mmHg未満に維持する | | | | | 症状が改善してもプロトコルに基づく神経学的・血圧アセスメントを継続する | | | | | フォローアップ画像検査前に血栓溶解療法2時間後にルーチンのアスピリンを投与する | | | | | 緊急の適応がないのに便宜上、今すぐ鼻胃管または尿道カテーテルを挿入する | | | | | 突発性の激しい頭痛、嘔吐、または新たな神経学的悪化に対応する | | | | | 新たな舌の腫脹、喘鳴、または呼吸困難に対応する | | | | ## 解説 プロトコルに基づく神経学的および血圧モニタリング、ならびに血圧を180/105 mmHg未満に維持することは、最初の24時間の予定されたケアである。抗血小板療法または抗凝固療法は、フォローアップ画像検査で出血が除外されるまで延期され、回避可能な侵襲的チューブは出血を誘発する可能性があるため挿入を遅らせる。突発性の頭痛、嘔吐、神経学的悪化、または舌および気道の腫脹には、直ちにエスカレーションが必要である。 ## 詳細解説 正解 行1および行2は予定されたモニタリング、行3および行4は安全性確認ポイントまで延期または回避すべき、行5および行6は緊急のエスカレーションが必要である。 理由 血栓溶解療法のケアは、厳密な監視、予防可能な出血の回避、および出血または血管性浮腫の迅速な認識を組み合わせたものである。 臨床像 安定したベースラインはリスクを排除しない。看護師はプロトコルに基づくチェックを継続し、新たな神経学的または気道の変化に直ちに対応する。 記憶の手がかり 予定通りモニタリングし、出血の可能性があるものは延期し、脳または気道の新たな警告兆候はエスカレーションする。 NCLEXルール 最初の24時間は、血栓溶解療法後プロトコルおよびフォローアップ画像検査の確認ポイントに従い、ルーチンの薬物投与や侵襲的デバイスの通常のタイミングには従わない。 誤選択の理由 早期のアスピリン投与や回避可能な侵襲的チューブの挿入は出血リスクを高める。激しい頭痛、神経学的悪化、舌の腫脹、または喘鳴が現れた場合、次回の予定されたアセスメントまで待つことは安全ではない。 出典 12026 AHA/ASA 急性虚血性脳卒中ガイドライン 22026 NCLEX-RN テストプラン ## 臨床シナリオ 血圧は172/98 mmHgであり、神経学的所見は治療直後のベースラインと一致している。患者は出血、血管性浮腫、誤嚥のリスクが残存している。 ## 重要概念 - **dysphagia screen** — 脳卒中後の経口摂取前に、ベッドサイドでの嚥下評価（水の嚥下、声の質）を行います。 - **permissive hypertension** — 虚血性脳卒中の初期に、ペナンブラの灌流を維持するために血圧を高く保つことを許容します。 - **VTE prophylaxis** — SCDは直ちに、tPA投与後24時間以降にヘパリン/LMWH、AFがある場合は生涯にわたって。 ## 同じテーマの問題 - [For each clinical scenario, select the corresponding 2022 ACC/AHA/HFSA heart-failure stage…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393413&lang=ja) - [An immobile adult with dysphagia is on hospital day 4 after acute ischemic stroke. Classif…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393415&lang=ja) - [A client admitted with an acute stroke coughs and develops a wet voice during the initial …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395564&lang=ja) - [Two hours after a lower-leg fracture is immobilized, the client reports escalating pain de…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395612&lang=ja) - [A hospitalized client develops early acute kidney injury after several days of vomiting an…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396180&lang=ja) - [Two days after a femur fracture, a client develops sudden hypoxemia, confusion, and a pete…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397278&lang=ja) - [A client with a lower-leg fracture in a cast reports rapidly worsening pain despite analge…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=497750&lang=ja) - [Place the nursing actions in order for an adult client who arrives with an acute onset of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568361&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_