# 高齢の患者が寝たきりで失禁がある。基本的なスキンケア中に、看護師は仙骨部の皮膚が損傷なく保たれており、局所的な非褪色性紅斑を認める。個別化された皮膚の健全性を維持するための計画を完成させなさい。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393369&lang=ja > language: ja > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## 問題 高齢の患者が寝たきりで失禁がある。基本的なスキンケア中に、看護師は仙骨部の皮膚が損傷なく保たれており、局所的な非褪色性紅斑を認める。個別化された皮膚の健全性を維持するための計画を完成させなさい。 看護師はまず::선택::紅斑部をマッサージし、週の終わりに再評価する皮膚が欠損するまで所見の文書化を待つステージ1の圧力損傷（褥瘡）を文書化して報告し、皮膚全体とリスクプロファイルを再評価する皮膚が損傷なく保たれているので正常な加齢によるものと分類する。次に::선택::忍容性に関係なくすべての患者に同じ固定体位変換間隔を用いる個別化された体位変換計画と適切な体圧分散面を用いてその部位の圧迫を除去する仙骨部を観察できるように患者を継続的に仰臥位に保つ紅斑のある仙骨部の直下にリング状クッションを置く、そして::선택::失禁後に優しく洗浄し、湿潤を管理し、計画に従ってバリア製品を塗布し、再評価する失禁のたびに皮膚を強くこする予定された皮膚の観察を行わず、吸収ブリーフのみを使用する局所感覚を高めるために紅斑部に温熱を当てる。 ## 解説 圧迫部位に損傷のない皮膚で局所的な非褪色性紅斑がみられる場合は、ステージ1の圧力損傷（褥瘡）に一致し、文書化、施設の創傷またはスキンケアプロセスを通じたエスカレーション、および個別化された予防計画が必要である。患者の状態と忍容性に基づいて、体位変換と適切な支持面を用いて圧迫を除去すべきである。失禁ケアでは、計画に従って、優しい洗浄、迅速な湿潤管理、バリア製品を使用すべきである。紅斑組織のマッサージ、画一的な体位変換スケジュール、介入なしの文書化は、損傷を悪化させたり、変化するリスクを見逃したりする可能性がある。 ## 詳細解説 正解 ステージ1の圧迫損傷を認識して文書化し、個別化された体位変換と支持面計画で圧迫を除去し、反応を再評価しながら皮膚を湿潤から保護する。 なぜ適切か 非褪色性紅斑は intact な皮膚の早期圧迫損傷のサインである。基本的なケアは、系統的な皮膚評価と可動性の補助、圧迫再分散、衛生、湿潤保護、フォローアップを組み合わせる。 臨床像 寝たきり状態と失禁は、圧迫と湿潤の両方のリスクを生み出す。看護師は、灌流、耐性、デバイス、栄養、皮膚所見、利用可能な支持面に合わせて計画を個別化する。 記憶のリンク 皮膚を見て、圧迫を除き、湿潤を管理し、もう一度見る。 NCLEXルール 皮膚統合性は積極的な基本的ケアである。リスクスコア、体位変換時計、カルテ記載を評価と対応の代わりにしてはならない。 なぜ他の選択肢は失敗するか 非褪色性組織のマッサージは剪断力と外傷を加える可能性がある。開放創を待つことは予防を遅らせる。一つの固定間隔は個別化された計画の代わりにならず、吸収製品だけでは洗浄とバリア保護の代わりにならない。 出典 1AHRQ Skin Under Pressure: Preventing Pressure Injury 2AHRQ Best Practices in Pressure Injury Prevention 32026 NCLEX-RN Test Plan ## 臨床シナリオ 患者は血行動態的に安定しているが、介助なしでは体位変換ができない。看護師は、単一のリスクスコアや固定された体位変換間隔のみに頼るのではなく、皮膚表面全体、圧迫曝露、湿潤、可動性、栄養、デバイス、患者の希望を評価する。 ## 重要概念 - **非褪色性紅斑** — 圧迫しても消退しない局所的な発赤または変色で、皮膚が intact な場合に早期の圧迫損傷を示す可能性がある。 - **圧迫除去** — 体位変換、可動性の補助、圧迫再分散面を用いて、脆弱な組織への持続的な圧迫を軽減すること。 - **湿潤関連皮膚損傷** — 尿や便などの湿潤への長時間の曝露によって生じる炎症性皮膚損傷で、優しい洗浄と湿潤バリアケアが必要である。 ## 同じテーマの問題 - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=ja) - [A nurse is creating a pressure injury prevention plan for an immobile older adult admitted…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ja) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=ja) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=ja) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=ja) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=ja) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=ja) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393369&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393369&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393369&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393369&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393369&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_