# タクロリムス内服中の腎移植患者が、トラフ値の急上昇を訴えている。看護師は最近の変化を確認している。濃度上昇の原因として最も考えられる患者の行動はどれか。

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

タクロリムス内服中の腎移植患者が、トラフ値の急上昇を訴えている。看護師は最近の変化を確認している。濃度上昇の原因として最も考えられる患者の行動はどれか。

## 選択肢

1. 水を8杯飲むこと
2. 葉物野菜を食べること
3. 毎日30分歩くこと
4. グレープフルーツジュースとクラリスロマイシンを始めたこと。どちらもCYP3A4を阻害し、タクロリムス濃度を上げて腎毒性リスクを高める **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

正解（2）：タクロリムスはCYP3A4で代謝される。強力な阻害薬（グレープフルーツジュース、クラリスロマイシン、アゾール系抗真菌薬、ジルチアゼム）は濃度を上げ、振戦、AKI、高血圧、高血糖、神経毒性を起こし得る。グレープフルーツを避け、新規薬剤は移植チームと調整する。目標トラフは時期により異なる（例：移植後時期に応じて5-15 ng/mL）。（1,3,4）は関連が低い。

## 詳細解説

記憶のコツ カルシニューリン阻害薬（タクロリムス・シクロスポリン）=「CYP3A4 + 腎毒性 + 神経毒性 + 糖尿病」。グレープフルーツを避ける。セイヨウオトギリソウは誘導して拒絶リスクを高める。

## 臨床シナリオ

シナリオ 腎移植後6か月の45歳男性。タクロリムス使用中で、トラフ値が7から16 ng/mLに上昇し、新たな振戦とクレアチニン上昇がある。食事確認で、グレープフルーツジュースを飲み始め、クラリスロマイシンを処方されていた。

## 重要概念

- **カルシニューリン阻害薬** — タクロリムスやシクロスポリンなど。移植後免疫抑制の中心薬。
- **CYP3A4相互作用** — 阻害薬（グレープフルーツ、アゾール系、マクロライド、ジルチアゼム）でタクロリムス濃度は上がり、誘導薬（リファンピン、セイヨウオトギリソウ、フェニトイン）で下がる。
- **タクロリムス中毒** — 腎毒性、振戦、高血圧、高血糖、神経毒性、歯肉肥厚。

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