# 34세 남자가 최근 운동할 때 목 쪽으로 맥이 뛰는 듯한 느낌과 함께 가벼운 현기증을 느껴 내원했다. 특이 과거병력은 없었다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4℃였다. 가슴 청진에서 왼쪽 복장뼈 위쪽 두 번째 갈비사이 공간에서 박출성 클릭음에 이어지는 거친 수축기 심잡음이 청취되었다. 이 환자에게 가장 우선적으로 시행해야 할 검사로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=388797  
> language: ko  
> subject: 판막질환

## 문제

34세 남자가 최근 운동할 때 목 쪽으로 맥이 뛰는 듯한 느낌과 함께 가벼운 현기증을 느껴 내원했다. 특이 과거병력은 없었다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4℃였다. 가슴 청진에서 왼쪽 복장뼈 위쪽 두 번째 갈비사이 공간에서 박출성 클릭음에 이어지는 거친 수축기 심잡음이 청취되었다. 이 환자에게 가장 우선적으로 시행해야 할 검사로 가장 적절한 것은?

- 심초음파검사 소견:

* 2차원 심초음파: 폐동맥판의 두꺼워짐 및 돔 모양(dome-shaped) 변형 소견

* 도플러 심초음파: 최대 경과 압력교차(Peak transvalvular gradient) 55 mmHg (참고치 < 30)

* 우심실 비대 및 수축기 기능 저하 소견 없음

- 혈액검사: 혈색소 14.2 g/dL, 백혈구 6,100/μL, 크레아티닌 0.9 mg/dL

## 보기

1. 우심장카테터검사 **✔ 정답**
2. 관상동맥 조영술
3. 식도경유심초음파검사
4. 24시간 홀터 심전도검사
5. 심장 자기공명영상

**정답: 1**

## 해설

청진상 박출성 클릭음과 함께 폐동맥 영역에서 수축기 심잡음이 들리고, 심초음파상 폐동맥판 협착에 의한 압력교차(Gradient)가 상승된 중증 소견을 보이므로, 정확한 혈역학적 상태 평가와 압력 교차 확인을 위해 우심장카테터검사를 시행합니다.

| 구분 | 내용 |
| --- | --- |
| 주요 증상 | 운동 시 호흡곤란, 피로, 현기증, 실신, 흉통, 심계항진 |
| 신체검진 소견 | 좌측 흉골연 제2늑간에서 박출성 클릭음과 거친 수축기 심잡음, 경정맥 확장, 간비대, 말초부종 |
| 심잡음 청진 위치 | 좌측 흉골연 제2늑간(폐동맥 판막 영역) |
| 심잡음 양상 | 박출성 클릭음에 이어지는 거친 수축기 심잡음(방추형), 흡기 시 감소, 중증일수록 최고점이 후반부로 이동 |
| 주요 검사 | 심초음파(2차원 및 도플러), 심전도, 흉부 X선, 우심장카테터검사 |
| 중증도 기준 | 최대 경과 압력교차 50 mmHg 초과 시 중증 |
| 치료 | 경증: 경과 관찰, 중증: 경피적 풍선 판막성형술 또는 수술적 판막절개술 |

## 심화 해설

핵심 해설
제시된 환자는 젊은 연령에서 운동 시 현기증과 함께 좌측 2늑간에서 **박출성 클릭음(ejection click)**과 **수축기 심잡음**이 청취되어 폐동맥판 협착증이 강력히 의심됩니다.

심초음파 검사상 폐동맥판의 돔 형태 변형과 함께 최대 압력교차(gradient)가 55 mmHg로 상승하여 유의미한 중등도~중증 협착을 보이고 있습니다. 비록 심초음파로 비혈관적 평가가 가능하나, 폐동맥 판막 협착의 정확한 중증도 재확인 및 혈역학적 지표(폐동맥 압력, 우심실 압력 등)를 정밀 측정하기 위해서는 **우심장카테터검사**가 확진 및 치료 방침 결정을 위해 시행됩니다.

정답 근거
폐동맥판 협착증이 의심되거나 심초음파상 압력교차가 유의하게 상승한 환자에서 정확한 혈역학적 압력 차이와 판막 협착의 중증도를 정밀 평가하기 위해 우심장카테터검사가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **인공 판막 심내막염(Prosthetic Valve Endocarditis, PVE)** — 인공 판막에 발생하는 감염성 심내막염으로, 자연 판막 심내막염보다 사망률이 높고 치료가 어렵습니다. 조기 PVE(수술 후 1년 이내)와 후기 PVE로 나뉩니다.
- **경험적 항생제 요법(Empiric Antibiotic Therapy)** — 원인균이 동정되기 전, 임상적 추정과 역학적 근거에 기반하여 가장 가능성 높은 균을 목표로 시작하는 항생제 치료입니다. 심내막염에서는 지체 없이 시작해야 합니다.
- **결막 점상 출혈(Conjunctival Petechiae)** — 결막에 생기는 작은 붉은 반점으로, 심내막염에서 말초 색전증의 대표적인 신체 검진 소견입니다. 자반, 오슬러 결절(Osler's node), 제인웨이 병변(Janeway lesion) 등도 함께 나타날 수 있습니다.
- **경식도 심초음파(Transesophageal Echocardiography, TEE)** — 식도에 초음파 탐촉자를 삽입하여 심장을 관찰하는 검사법입니다. 인공 판막 심내막염의 우종, 농양, 판막 주위 누출을 평가하는 데 경흉부 심초음파(TTE)보다 훨씬 민감도가 높습니다.
- **우종** — 심내막염에서 감염된 판막이나 심내막 표면에 형성되는 혈소판, 섬유소, 염증 세포, 세균 덩어리입니다. 심초음파에서 관찰되며, 색전증의 원인이 됩니다.

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