# 治療抵抗性の大うつ病を患う38歳の患者は、フルオキセチン20mgを1日1回経口で4週間服用しているが、改善がみられないと報告している。処方医はトラニルシプロミンへの切り替えを計画している。安全な切り替えを反映した患者教育はどれか。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

治療抵抗性の大うつ病を患う38歳の患者は、フルオキセチン20mgを1日1回経口で4週間服用しているが、改善がみられないと報告している。処方医はトラニルシプロミンへの切り替えを計画している。安全な切り替えを反映した患者教育はどれか。

## 選択肢

1. fluoxetine から tranylcypromine への切り替えではウォッシュアウトは不要で、この組み合わせによるセロトニン症候群のリスクは最小限です。
2. 朝に fluoxetine を中止し、同日夕方に tranylcypromine を開始します。この短い休薬期間でセロトニン症候群を防ぎ、治療を継続できます。
3. fluoxetine と tranylcypromine を1週間併用し、その後 fluoxetine を中止します。このブリッジング戦略により、離脱症状や抑うつ再発を防ぎます。
4. fluoxetineを中止し少なくとも5週待ってからtranylcypromineを開始、MAOI初日からtyramine制限食を併行する。 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

セロトニン作動性のSSRIとMAO阻害薬を併用すると、致死的となりうる三徴（精神状態の変化、自律神経不安定、神経筋の過活動）を特徴とするセロトニン症候群を引き起こす。MAO阻害薬を開始する前の標準的なルールは、ほとんどの抗うつ薬では14日間の休薬であるが、フルオキセチンの場合は、その長時間作用型活性代謝物であるノルフルオキセチンの半減期（7～15日）を考慮して、5週間（35日以上）の休薬が必要である。MAO阻害薬が開始されたら、患者はチラミン制限食（熟成チーズ、塩漬け肉、発酵大豆、生ビール、赤ワイン、ソラマメなどを避ける）も開始し、交感神経刺激作用のある市販薬を避け、MAO阻害薬服用中の携帯カードを常に携帯する。同日切り替え、重複投与、休薬期間なしの戦略はいずれも危険なセロトニン過剰状態を招く。

## 詳細解説

他のMAOIへのwashout:sertraline・paroxetine・escitalopram・citalopram・venlafaxine・duloxetine・TCAは14日、fluoxetineは5週。MAOIへの切替で24時間では絶対不足。

## 臨床シナリオ

シナリオ 38歳、難治性MDDでfluoxetine 20 mg/日を4週内服したが症状改善なし。処方医はtranylcypromineへの切替を計画。本日自殺/他害念慮なし、医学的禁忌なし、LFT/BP正常、食事制限を順守する意向あり。他薬:経口避妊薬、総合ビタミン。OTC感冒薬なし。

## 重要概念

- **MAOI washout期間** — 大半の抗うつ薬とMAOIの切替で双方向14日washoutが標準。例外:fluoxetineはnorfluoxetineの半減期が7〜15日のためMAOI開始前に5週washoutが必要。
- **セロトニン症候群** — 意識変容・自律神経不安定・神経筋過活動(クローヌス・反射亢進・振戦)の三徴。セロトニン作動性薬剤(SSRI/SNRI/TCA + MAOI/tramadol/triptan/St. John wort/linezolid)併用で発症。原因薬中止+支持療法、重症時にcyproheptadine。
- **MAOI患者教育** — MAOI開始1日目からtyramine制限食、緊急用薬リスト付きMAOI携帯カード、交感神経刺激OTC(pseudoephedrine・phenylephrine)回避、meperidine・dextromethorphan回避、起立性低血圧対策にゆっくり立つ、激しい頭痛や胸痛は直ちに報告。

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