# 섬유근통과 주요우울장애가 있는 60세 여성이 둘록세틴 60 mg을 매일 경구 복용한 지 1년이 되었다. 그녀는 매일 저녁 와인을 2~3잔 마신다고 말하며, 응급 진료소에서 허리 염좌로 인해 트라마돌 50 mg을 필요 시 6시간마다 복용하도록 방금 처방해 주었다고 한다. 간호사는 어떤 조치를 취해야 하는가?

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

섬유근통과 주요우울장애가 있는 60세 여성이 둘록세틴 60 mg을 매일 경구 복용한 지 1년이 되었다. 그녀는 매일 저녁 와인을 2~3잔 마신다고 말하며, 응급 진료소에서 허리 염좌로 인해 트라마돌 50 mg을 필요 시 6시간마다 복용하도록 방금 처방해 주었다고 한다. 간호사는 어떤 조치를 취해야 하는가?

## 보기

1. duloxetine과 함께 PRN으로 tramadol을 저용량으로 복용하는 것은 안전하다고 안심시킨다.
2. 매일 음주와 신처방 tramadol을 처방의에게 보고하고 LFT·세로토닌 증후군 안전 검토·대체 진통제 논의를 요청한다. **✔ 정답**
3. 요추 통증이 가라앉을 때까지 duloxetine을 자가 중단하라고 한다.
4. 음주만 줄이고 처방대로 tramadol을 추가 평가 없이 시작하라고 권고한다.

**정답: 2**

## 해설

이 환자에게는 두 가지 위험이 겹쳐 있다. (1) 간독성: 둘록세틴은 상당한 음주(하루 3잔 이상 또는 만성) 및 기존 간 질환이 있는 경우 금기이며, 함께 노출되면 ALT/AST가 상승하고 드물게 간부전 위험이 커진다. (2) 세로토닌 증후군: 둘록세틴 + 트라마돌은 두 가지 세로토닌계 약물을 중첩시키며, 트라마돌은 발작 역치도 낮춘다. 간호사는 처방의에게 반드시 상의해야 한다: 알코올/약물 사용 장애 평가, 간기능 검사, 비세로토닌계 진통제로의 전환(간을 고려할 때 아세트아미노펜은 주의, 리도카인 패치, 위장관 위험을 고려한 NSAID), 그리고 세로토닌 증후군 경고 징후(클로누스, 반사항진, 초조, 발열)에 대한 교육. 안심시키거나, 스스로 SNRI를 중단하도록 하거나, 단순히 술을 줄이라고 말하는 것은 모두 실제 안전 문제를 놓치는 것이다.

## 심화 해설

두 가지 동시 문제: 알코올 + duloxetine = 간, duloxetine + tramadol = 세로토닌. 둘 다 동시에 다뤄야 한다.

## 임상 시나리오

시나리오 60세 여성, MDD + 섬유근육통, duloxetine 60 mg 매일 1회를 1년 복용. 매일 저녁 와인 2~3잔. 응급클리닉에서 급성 요추 염좌로 tramadol 50 mg PO q6h PRN 처방. 차트에 이전 LFT 없음·황달·asterixis 없음·AOx3·활력 안정. 약물 목록에 SSRI/MAOI/triptan/St. John wort 없음.

## 핵심 개념

- **Duloxetine 간독성** — 명시 경고: 상당량 음주 또는 만성 간질환 환자에서 duloxetine을 회피한다. 간 손상은 보통 2개월 이내 발생하지만 지연될 수 있으며, 위험 요인이 있으면 LFT 모니터링을 시행하고 ALT가 정상상한 3배 초과 시 약물을 중단한다.
- **세로토닌 증후군** — 정신 상태 변화·자율신경 불안정·신경근 과활성(clonus·과반사) 3축. 세로토닌성 약물(SSRI/SNRI + tramadol/triptan/MAOI/St. John wort/linezolid) 누적이 원인. 치료: 원인 약물 중단·지지 치료·중증 시 cyproheptadine.
- **Tramadol 주의** — Schedule IV 오피오이드이자 SNRI 작용을 함; 발작 역치를 낮추고 다른 세로토닌성 약물과 함께 세로토닌 증후군에 기여한다. 발작 장애·12세 미만·편도절제 후 소아·고위험 병용 환자에서 검토 없이 사용을 피한다.

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