# 一位70歲的個案因心房顫動長期服用warfarin，並每晚服用simvastatin 40毫克，在抗生素治療後被診斷為口腔念珠菌感染。醫師考慮給予口服fluconazole每日200毫克。下列何項護理行動最為適當？

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一位70歲的個案因心房顫動長期服用warfarin，並每晚服用simvastatin 40毫克，在抗生素治療後被診斷為口腔念珠菌感染。醫師考慮給予口服fluconazole每日200毫克。下列何項護理行動最為適當？

## 選項

1. 為克服效果不足加用另一statin。
2. 開始前聯絡處方者與藥師；fluconazole為CYP2C9、CYP3A4、CYP2C19抑制劑，會明顯升高warfarin INR(出血)與simvastatin濃度(肌病/橫紋肌溶解)，並延長QT；先考慮局部替代如nystatin swish-and-swallow或clotrimazole troches；若仍需全身性fluconazole，預期檢驗INR並調整warfarin、暫停或更換為非CYP3A4 statin、基線ECG及監測。 **✔ 正確答案**
3. 為彌補抗真菌交互作用增加warfarin。
4. 口服抗真菌藥不會與其他藥交互作用，依醫囑投予fluconazole。

**正確答案: 2**

## 解析

Fluconazole（Diflucan）是一種三唑類抗真菌藥，對念珠菌及其他酵母菌、皮癬菌有效。它為中至強效的CYP2C9、CYP3A4和CYP2C19抑制劑，且會延長QT間期。與warfarin（CYP2C9受質）併用會顯著升高INR及出血風險，已有重大出血案例紀錄。與simvastatin（CYP3A4受質）併用會使血中濃度升高，顯著增加肌病變及橫紋肌溶解風險。個案若同時使用延長QT的藥物（如fluoroquinolones、ondansetron、抗心律不整藥、抗精神病藥），風險將累加。標準護理／照護協調措施為：(1)與處方醫師及藥師溝通；(2)針對口腔念珠菌感染，優先考慮局部用藥替代方案——如nystatin漱口吞服液4至6毫升每日四次，或clotrimazole 10毫克口含錠每日五次——對許多無併發症的案例已足夠有效，且無全身性交互作用；(3)若確實需要使用fluconazole（如嚴重或難治感染、免疫不全者），則應預計在基礎期及3至5天內檢測INR，可能需要調降warfarin劑量；治療期間暫停statin類藥物，或改用rosuvastatin/pravastatin/pitavastatin；並做基礎心電圖及電解質檢查；(4)檢視居家用藥是否有QT延長或CYP相關交互作用；(5)進行fluconazole的常規監測——肝毒性、腸胃不適、頭痛、皮疹（包括史蒂芬強森症候群）、高劑量長期使用時可能落髮；(6)記錄過敏史並提供個案衛教。因此，最適當的護理行動是與處方者溝通風險，並建議優先使用局部抗真菌藥物，以避免不必要的全身性交互作用。

## 深入解析

Fluconazole與warfarin、simvastatin累積且延長QT。先試局部nystatin/clotrimazole；需全身使用時需監測INR/CK並考慮更換statin。

## 重要概念

- **fluconazole** — 三唑類抗真菌藥，治Candida，抑制CYP2C9/3A4/2C19，延長QT，肝毒性
- **topical antifungal alternative** — nystatin swish-and-swallow、clotrimazole troches，治單純口腔念珠菌，無全身性交互作用
- **azole CYP cluster** — fluconazole、voriconazole、itraconazole、ketoconazole，與warfarin/statin/calcineurin有交互

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