# 만성 심방세동으로 와파린을 복용 중이며 매일 저녁 심바스타틴 40 mg을 투여받는 70세 대상자가 항생제 치료 후 구강 칸디다증을 진단받았다. 의료진은 경구 플루코나졸 1일 200 mg을 고려하고 있다. 가장 적절한 간호 행위는 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

만성 심방세동으로 와파린을 복용 중이며 매일 저녁 심바스타틴 40 mg을 투여받는 70세 대상자가 항생제 치료 후 구강 칸디다증을 진단받았다. 의료진은 경구 플루코나졸 1일 200 mg을 고려하고 있다. 가장 적절한 간호 행위는 무엇인가?

## 보기

1. 효과 감소 극복 위해 또 다른 statin 추가.
2. 시작 전 처방의와 약사 연락·fluconazole은 CYP2C9·CYP3A4·CYP2C19 억제제로 warfarin INR 현저 상승(출혈)과 simvastatin 수준 상승(myopathy/rhabdomyolysis)·QT 연장·먼저 nystatin swish-and-swallow나 clotrimazole troches 같은 topical 대체 고려·전신 fluconazole 필요 시 INR 검사와 warfarin 용량 조정·simvastatin hold 또는 비-CYP3A4 statin 전환·baseline ECG 및 모니터링. **✔ 정답**
3. 항진균제 상호작용 보상 위해 warfarin 증량.
4. 경구 항진균제는 다른 약과 상호작용이 없으므로 처방대로 fluconazole 투여.

**정답: 2**

## 해설

플루코나졸(Diflucan)은 칸디다 및 일부 기타 효모와 피부사상균에 활성을 가진 트리아졸 항진균제이다. 이는 CYP2C9, CYP3A4, CYP2C19의 중등도 내지 강력한 억제제이며 QT를 연장시킨다. 와파린(CYP2C9 기질)과 병용 시 INR과 출혈 위험을 유의하게 상승시키며 주요 출혈이 보고되어 있다. 심바스타틴(CYP3A4 기질)과 병용 시 혈장 농도 상승으로 근육병증과 횡문근융해증 위험이 의미 있게 증가한다. 환자들은 또한 QT를 연장시키는 플루오로퀴놀론, 온단세트론, 항부정맥제, 항정신병약물을 복용하는 경우가 있어 위험이 중첩된다. 표준 간호/진료 조정: (1) 처방의와 약사에게 소통합니다. (2) 구강 칸디다증의 경우, 먼저 국소 대안을 고려합니다. 니스타틴 4~6 mL을 하루 4회 입에 머금고 삼키거나, 클로트리마졸 10 mg 트로키를 하루 5회 사용하는 것은 전신 상호작용 없이 많은 합병증이 없는 경우에 효과적입니다. (3) 플루코나졸이 필요한 경우(중증 또는 불응성 질환, 면역저하자), 기저 시점 및 3~5일 이내 INR 확인, 와파린 용량 감량 가능성을 예상합니다. 치료 중 스타틴을 중단하거나 로수바스타틴/프라바스타틴/피타바스타틴으로 전환합니다. 기저 심전도 및 전해질을 확인합니다. (4) 가정 복용 약물에서 QT 또는 CYP 군집을 검토합니다. (5) 표준 플루코나졸 모니터링: 간독성, 소화기 증상, 두통, 스티븐스-존슨 증후군을 포함한 발진, 고용량 장기 투여 시 탈모를 관찰합니다. (6) 알레르기를 문서화하고 환자 교육을 실시합니다. 와파린을 증량하거나, 다른 스타틴을 추가하거나, 확인 없이 투여하는 것은 안전하지 않습니다.

## 심화 해설

Fluconazole은 warfarin과 simvastatin과 누적·QT 연장. 먼저 topical nystatin/clotrimazole 시도·전신 시 INR/CK 모니터·statin 전환 고려.

## 핵심 개념

- **fluconazole** — triazole 항진균제·Candida·CYP2C9/3A4/2C19 억제·QT 연장·간독성
- **topical antifungal alternative** — nystatin swish-and-swallow·clotrimazole troches·단순 구강 칸디다·전신 상호작용 없음
- **azole CYP cluster** — fluconazole·voriconazole·itraconazole·ketoconazole·warfarin/statin/calcineurin

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