# シナリオ 心房細動で慢性warfarinとsimvastatin 40 mg夜服用中の70歳患者が抗菌薬治療後に口腔カンジダ症と診断された。処方医が経口fluconazole 200 mg dailyを検討。最も適切な看護行為はどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375250&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

シナリオ 心房細動で慢性warfarinとsimvastatin 40 mg夜服用中の70歳患者が抗菌薬治療後に口腔カンジダ症と診断された。処方医が経口fluconazole 200 mg dailyを検討。最も適切な看護行為はどれか。

## 選択肢

1. 効果減弱克服のため別のスタチン追加。
2. 開始前に処方医と薬剤師に連絡・fluconazoleはCYP2C9/3A4/2C19阻害でwarfarin INR上昇(出血)とsimvastatin濃度上昇(myopathy/横紋筋融解)・QT延長・まずnystatin swish-and-swallowやclotrimazoleトローチなど局所代替を検討・全身fluconazoleが必要ならINR確認とwarfarin用量調整、simvastatin保留や非CYP3A4スタチンへの切替、ベースラインECGと監視を予期。 **✔ 正解**
3. 抗真菌相互作用補償のためwarfarin増量。
4. 経口抗真菌薬は他薬と相互作用しないので処方通り投与。

**正解: 2**

## 解説

Fluconazole(Diflucan)はCandidaと他の一部酵母および皮膚糸状菌に活性のあるトリアゾール系抗真菌薬。CYP2C9・CYP3A4・CYP2C19の中等度~強い阻害でQT延長。warfarin(CYP2C9基質)併用でINRと出血リスクが顕著に上昇し重篤出血報告あり。simvastatin(CYP3A4基質)併用で血漿濃度上昇と横紋筋融解症リスク増。同時にQT延長フルオロキノロン・ondansetron・抗不整脈・抗精神病薬を受けている可能性があり累積リスク。標準看護/ケア調整: (1) 処方医と薬剤師に連絡、(2) 口腔カンジダ症ではまず局所代替を検討 — nystatin swish-and-swallow 4~6 mL QIDやclotrimazole 10 mgトローチ5回/日 — 単純例では全身相互作用なく有効、(3) fluconazoleが必要なら(重症や無反応、免疫不全)ベースラインと3~5日以内にINR確認・warfarin減量、療法中スタチン保留またはrosuvastatin/pravastatin/pitavastatinへ切替、ベースラインECGと電解質、(4) 在宅薬でQTまたはCYPクラスタを見直し、(5) 標準fluconazole監視 — 肝毒性・消化器・頭痛・SJSを含む発疹・高用量長期で脱毛、(6) アレルギー記録と患者教育。warfarin増量・別スタチン追加・確認なし投与は不適切。

## 詳細解説

Fluconazoleはwarfarin/simvastatinと累積・QT延長。まずnystatin/clotrimazoleの局所試行・全身ならINR/CK監視・スタチン切替検討。

## 重要概念

- **fluconazole** — トリアゾール抗真菌薬・Candida・CYP2C9/3A4/2C19阻害・QT延長・肝毒性
- **topical antifungal alternative** — nystatin swish-and-swallow・clotrimazoleトローチ・単純口腔カンジダ・全身相互作用なし
- **azole CYP cluster** — fluconazole・voriconazole・itraconazole・ketoconazole・warfarin/スタチン/カルシニューリン

## 同じテーマの問題

- [A nurse is reviewing the morning lab results for an adult client receiving warfarin for at…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360515&lang=ja)
- [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=ja)
- [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=ja)
- [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=ja)
- [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=ja)
- [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=ja)
- [An 80-year-old male with heart failure is prescribed digoxin 0.125 mg daily. During mornin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372686&lang=ja)
- [A 38-year-old female with rheumatoid arthritis is being discharged with a new prescription…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372687&lang=ja)

## 他の言語で読む

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375250&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375250&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375250&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375250&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375250&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_