# 78세 HFrEF(박출률 감소 심부전) 대상자가 리시노프릴과 스피로놀락톤을 복용 중이며 요로 감염(UTI)으로 트리메토프림-설파메톡사졸(TMP-SMX)을 처방받았다. 기저 칼륨은 4.6 mEq/L, 크레아티닌은 1.4 mg/dL이다. 가장 적절한 간호 행위는 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

78세 HFrEF(박출률 감소 심부전) 대상자가 리시노프릴과 스피로놀락톤을 복용 중이며 요로 감염(UTI)으로 트리메토프림-설파메톡사졸(TMP-SMX)을 처방받았다. 기저 칼륨은 4.6 mEq/L, 크레아티닌은 1.4 mg/dL이다. 가장 적절한 간호 행위는 무엇인가?

## 보기

1. 칼륨 수치 4.6 mEq/L이 정상 범위 내에 있고 다른 검사 결과에 중재가 필요하지 않으므로 처방된 대로 TMP-SMX를 투여합니다; UTI 증상 해결을 지속적으로 모니터링하고 추가적인 신장 부담을 방지하기 위해 수분 섭취를 권장하며, 이는 UTI가 있는 노인 대상자에 대한 표준 치료입니다.
2. 처방의와 약사 연락·고령에 ACE 억제제와 aldosterone 길항제와 신 기능 감소 환자의 TMP-SMX 조합은 위험한 고K 위험(TMP가 amiloride 유사하게 신 상피 Na 채널 차단)·baseline과 follow-up K와 신 기능 확인·가능한 대체 항생제(CrCl >30이면 nitrofurantoin·fosfomycin·cephalexin)·고K 식품 환자 교육·수준 상승 시 ECG 모니터. **✔ 정답**
3. 항생제 치료와 spironolactone으로 인해 칼륨 손실이 발생할 수 있어 기준 칼륨 수치 4.6 mEq/L이 떨어질 수 있으므로, 경구용 potassium chloride 20 mEq daily와 같은 칼륨 보충제를 추가합니다; 이는 저칼륨혈증을 예방하고 이 심부전 노인 대상자의 심장 기능을 유지할 것입니다.
4. 항생제로 인한 잠재적인 칼륨 손실을 상쇄하고 추가적인 심부전 관리를 제공하기 위해 spironolactone을 50 mg daily로 증량합니다; spironolactone이 sulfonamides의 신장 영향을 상쇄하는 것으로 알려져 있으므로, 치료 첫 72시간 동안 매일 혈청 칼륨 및 creatinine 수치를 모니터링하십시오.

**정답: 2**

## 해설

TMP-SMX는 UTI에 널리 효과적이지만, 트리메토프림은 아밀로라이드와 유사한 구조를 가지며 원위 네프론의 상피 나트륨 통로를 억제하여 칼륨 배설을 감소시킨다. ACE 억제제나 ARB(알도스테론을 억제함), 알도스테론 길항제(스피로놀락톤, 에플레레논), 칼륨 보충제, NSAID, 베타 차단제와 병용하거나 기존 신손상이 있는 경우 중증 고칼륨혈증의 위험이 현저히 증가하며, 특히 노인에서 부정맥, 입원, 사망 사례가 보고되었다. 통합 간호/진료 조정 행위: (1) 기저 및 추적 검사 — 칼륨, 크레아티닌, BUN — 일반적으로 시작 후 3~5일 이내에 시행한다; (2) 위험성에 대해 처방의와 약사에게 알리고, 배양 결과가 가능한 경우 대체 항생제를 제안한다 — 크레아티닌 청소율이 30 mL/min 초과인 경우 니트로푸란토인, 포스포마이신 단회 투여, 세팔렉신 또는 기타 좁은 스펙트럼 약제; (3) 고칼륨 식품(바나나, 오렌지, 토마토, 감자, KCl이 함유된 소금 대체품)에 대해 교육하고 치료 기간 동안 섭취를 제한하도록 한다; (4) 고칼륨혈증 증상 — 쇠약, 감각 이상, 심계항진 — 을 보고하고, 칼륨 상승 시 뾰족한 T파, PR 연장, QRS 확대를 보이면 ECG를 시행한다; (5) SJS(스티븐스-존슨 증후군), 광과민성, 수분 공급, 엽산에 대한 표준 설파제 주의사항을 따른다; (6) 알레르기를 기록하고 가정 복용 약물에서 다른 칼륨 상승 약물이 있는지 검토한다. 확인 없이 투여하거나, 스피로놀락톤을 증량하거나, 칼륨 보충제를 추가하는 것은 안전하지 않다.

## 심화 해설

TMP-SMX + ACEi/spironolactone + 신 기능 감소 고령 = 높은 고K 위험. 전달·lab 모니터·대체 항생제 제안.

## 핵심 개념

- **TMP-induced hyperkalemia** — 신 상피 Na 채널 억제·amiloride 유사·K 배출 감소·고령/CKD 위험 증가
- **TMP-SMX alternative for UTI** — nitrofurantoin(CrCl >30)·fosfomycin 단회·cephalexin·culture-guided
- **hyperkalemia ECG** — peaked T·PR 연장·QRS 확장·sine wave·심정지 위험·즉시 처치

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