# シナリオ 78歳のHFrEF患者がlisinoprilとspironolactone服用中・UTIでtrimethoprim-sulfamethoxazole処方。ベースラインK 4.6 mEq/L、クレアチニン1.4 mg/dL。最も適切な看護行為はどれか。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

シナリオ 78歳のHFrEF患者がlisinoprilとspironolactone服用中・UTIでtrimethoprim-sulfamethoxazole処方。ベースラインK 4.6 mEq/L、クレアチニン1.4 mg/dL。最も適切な看護行為はどれか。

## 選択肢

1. 患者のカリウム値4.6 mEq/Lは正常範囲内で他の検査値への介入は不要なため、TMP-SMXを処方通りに投与し、UTI症状の改善をモニタリングしつつ、腎臓への負担を防ぐために水分摂取を促すことが、UTIの高齢患者の標準的ケアである。
2. 処方医と薬剤師に連絡・高齢でACE阻害薬とアルドステロン拮抗薬・腎機能低下患者でTMP-SMX併用は重度高K血症リスク高(TMPがamiloride類似で腎上皮Naチャネル阻害)・ベースラインとフォローアップのKと腎機能確認・代替抗菌薬(CrCl>30ならnitrofurantoin・fosfomycin・cephalexin)を予期・高K食品の患者教育・レベル上昇時はECG監視。 **✔ 正解**
3. ベースラインのカリウム4.6 mEq/Lが抗生物質療法とspironolactoneにより低下しカリウム喪失を起こす可能性があるため、経口potassium chloride 20 mEq/日などのカリウム補充を追加し、この高齢心不全患者の低カリウム血症を予防して心機能を維持する。
4. 抗生物質によるカリウム喪失の可能性を相殺し心不全管理を強化するため、spironolactoneを50 mg/日へ増量し、spironolactoneがスルホンアミド系の腎影響を相殺することを踏まえ、治療開始72時間は血清カリウムとクレアチニン値を毎日モニターする。

**正解: 2**

## 解説

TMP-SMXはUTIに広く有効だが、trimethoprimはamiloride様構造で遠位ネフロン上皮Naチャネルを阻害しK排泄を減少させる。ACE阻害薬やARB(アルドステロン抑制)・アルドステロン拮抗薬(spironolactone、eplerenone)・Kサプリ・NSAID・β遮断薬・既存腎機能障害との併用で重度高K血症リスクが顕著に増し、高齢者で不整脈・入院・死亡が報告されている。統合看護/ケア調整: (1) 開始前と3~5日以内のフォローアップで K・クレアチニン・BUN、(2) リスクを処方医と薬剤師に伝え、培養が許す場合代替抗菌薬を提案 — CrCl>30 mL/minでnitrofurantoin・fosfomycin単回・cephalexin等の狭域抗菌薬、(3) 治療中の高K食品(バナナ・オレンジ・トマト・じゃがいも・KCl含有塩代替品)の摂取制限を教育、(4) 高K症状(脱力・しびれ・動悸)を報告・K上昇時はpeaked T・PR延長・QRS幅増大のECGを確認、(5) SJS・光線過敏・水分・葉酸など標準スルファ注意、(6) アレルギー記録と他のK上昇薬の在宅薬見直し。確認なし投与・spironolactone増量・Kサプリ追加は不適切。

## 詳細解説

TMP-SMX+ACEi/spironolactone+腎機能低下高齢=高K血症リスク。伝達・ラボ監視・代替抗菌薬提案。

## 重要概念

- **TMP-induced hyperkalemia** — 腎上皮Naチャネル阻害・amiloride類似・K排泄減少・高齢/CKDでリスク増加
- **TMP-SMX alternative for UTI** — nitrofurantoin(CrCl>30)・fosfomycin単回・cephalexin・培養指針
- **hyperkalemia ECG** — peaked T・PR延長・QRS幅増・sine wave・心停止リスク・直ちに処置

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