# 一位68歲敗血症的加護病房個案，接受靜脈注射tobramycin、靜脈注射vancomycin、靜脈注射furosemide輸注，且近期曾為了電腦斷層檢查而注射靜脈顯影劑。第四天時，肌酸酐從1.1 mg/dL上升至2.0 mg/dL，尿量下降至0.3 mL/kg/h。藥局回報tobramycin谷濃度為3.8 mg/L。下列哪一項合併護理與照護協調措施最為適當？

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一位68歲敗血症的加護病房個案，接受靜脈注射tobramycin、靜脈注射vancomycin、靜脈注射furosemide輸注，且近期曾為了電腦斷層檢查而注射靜脈顯影劑。第四天時，肌酸酐從1.1 mg/dL上升至2.0 mg/dL，尿量下降至0.3 mL/kg/h。藥局回報tobramycin谷濃度為3.8 mg/L。下列哪一項合併護理與照護協調措施最為適當？

## 選項

1. 通知開立處方者tobramycin谷濃度升高，並建議追加一次劑量以確保足夠的峰值濃度，然後恢復常規給藥計畫；將靜脈輸液速率提高至200 mL/h以增強藥物的腎臟清除率；給予口服N-acetylcysteine 600 mg每日兩次作為腎臟保護劑；繼續以當前速率使用vancomycin和furosemide滴注；安排於第三次後續劑量前再次檢測tobramycin濃度。
2. 按處方繼續目前的tobramycin和vancomycin方案，因為敗血症需要不中斷的抗菌治療；將靜脈輸液增加至250 mL/h以處理腎前性急性腎損傷；繼續furosemide滴注以維持尿流並防止體液過負荷；送檢血液培養和降鈣素原以指導抗生素調整；每6小時監測肌酸酐和尿量。
3. 暫停下一劑tobramycin並聯絡處方者與藥劑師；檢視並減少合用腎毒性(考慮停furosemide持續輸注、延後再次顯影、再評估vancomycin劑量)；預期暫停/停藥並依培養改為非氨基糖苷類；嚴格I/O、每日體重、電解質、耳毒性監測；維持適當容積但避免液體過量。 **✔ 正確答案**
4. 每6小時靜脈注射ketorolac 15 mg以減輕腎實質炎症；暫停下一次vancomycin劑量以避免進一步腸胃刺激；按處方繼續tobramycin和furosemide滴注；開始嚴格臥床休息以降低代謝需求；監測每日體重、血清肌酸酐和BUN；除非禁忌，鼓勵每天經口攝取至少2 L液體；每班記錄嚴格的輸出入量。

**正確答案: 3**

## 解析

氨基糖苷類抗生素的腎毒性會因同時使用其他腎毒性藥物而顯著加劇，包括環利尿劑（鉀和鎂的流失也會加重耳毒性）、靜脈注射含碘顯影劑（血管收縮及腎小管損傷）、vancomycin（加成性的近曲小管毒性）、非類固醇消炎藥、ACE抑制劑及ARB類藥物。超過治療範圍的谷濃度（3.8 mg/L；目標低於2 mg/L），上升中的肌酸酐及寡尿，皆證實因多重用藥及可能潛在的敗血症導致的急性腎損傷。標準護理與照護協調措施：(1) 暫停下一次tobramycin劑量，並立即通知開方者及藥師；(2) 協調性檢視所有腎毒性藥物——若可能，暫停或取代furosemide輸注（或以thiazide合併治療/超過濾處理體液容積狀態），推遲額外顯影劑，重新計算vancomycin劑量或更換藥品，檢視ACEi/ARBs及NSAIDs；(3) 預期暫停或停用氨基糖苷類，根據培養結果更換為非氨基糖苷類抗生素；(4) 嚴格記錄輸出入量、每日體重、電解質（鉀、鎂）及肌酸酐趨勢；(5) 耳毒性監測——聽力改變、耳鳴、眩暈、步態；(6) 體液優化——足夠的灌流以避免腎前性惡化，但避免體液過負荷；(7) 考慮會診腎臟科及耳科；(8) 若前庭受影響則需防跌措施。繼續所有用藥、增加劑量及加用NSAID皆不安全。

## 深入解析

敗血症個案的多重藥物腎毒性。暫停tobramycin、協同移除腎毒性、改為非氨基糖苷類、嚴格I/O與耳毒性監測。NSAID與增量是陷阱。

## 重要概念

- **tobramycin** — 氨基糖苷類，革蘭氏陰性、銅綠假單胞菌，CF用吸入劑型，需監測腎/耳毒性
- **polypharmacy nephrotoxicity** — 氨基糖苷加vancomycin加顯影劑加利尿劑累積風險，需藥物協調檢視
- **septic AKI** — 低灌流加直接腎毒性，多重用藥，需精細容積管理，暫停腎毒性藥

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