# 68세 패혈증 중환자실 대상자가 IV 토브라마이신, IV 반코마이신, IV 푸로세미드 점적, 그리고 최근 CT를 위해 IV 조영제를 투여 받았다. 4일째에 크레아티닌이 1.1에서 2.0 mg/dL로 상승했고 소변 배출량이 0.3 mL/kg/h로 감소했다. 약국에서 보고한 토브라마이신 최저 혈중 농도(trough)는 3.8 mg/L이다. 가장 적절한 통합 간호 및 치료 조정 행위는 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

68세 패혈증 중환자실 대상자가 IV 토브라마이신, IV 반코마이신, IV 푸로세미드 점적, 그리고 최근 CT를 위해 IV 조영제를 투여 받았다. 4일째에 크레아티닌이 1.1에서 2.0 mg/dL로 상승했고 소변 배출량이 0.3 mL/kg/h로 감소했다. 약국에서 보고한 토브라마이신 최저 혈중 농도(trough)는 3.8 mg/L이다. 가장 적절한 통합 간호 및 치료 조정 행위는 무엇인가?

## 보기

1. 상승된 tobramycin 트로프를 처방자에게 알리고 적절한 최고 농도를 보장하기 위해 추가 1회 용량을 권고한 후 정규 용법을 재개합니다; 약물의 신장 청소율을 높이기 위해 IV 수액 속도를 200 mL/h로 증가시킵니다; 신장 보호제로 경구 N-acetylcysteine 600 mg을 하루 두 번 투여합니다; vancomycin과 furosemide 점적을 현재 속도로 계속합니다; 세 번째 후속 용량 전에 tobramycin 농도를 반복 측정하도록 준비합니다.
2. 패혈증은 중단 없는 항균 치료가 필요하므로 현재 tobramycin과 vancomycin 요법을 처방대로 계속합니다; 신전성 급성 신손상에 대처하기 위해 IV 수액을 250 mL/h로 증가시킵니다; 소변 흐름을 유지하고 체액 과부하를 예방하기 위해 furosemide 점적을 계속합니다; 항생제 조정을 안내하기 위해 혈액 배양과 프로칼시토닌 수치를 보냅니다; 크레아티닌과 소변량을 6시간마다 모니터링합니다.
3. 다음 tobramycin 용량 hold·처방의와 약사 연락·동시 신독성 검토 및 최소화(furosemide drip hold 고려·추가 조영제 연기·vancomycin 용량 재평가)·배양 안내 비-aminoglycoside 약제로 hold/중단·엄격 I/O·일일 체중·전해질·이독성 감시·수분 과부하 없는 적절 볼륨 상태 확보. **✔ 정답**
4. 신장 실질 염증을 줄이기 위해 ketorolac 15 mg을 IV로 6시간마다 투여합니다; 추가 위장 자극을 피하기 위해 vancomycin 다음 용량을 보류합니다; 처방대로 tobramycin과 furosemide 점적을 계속합니다; 대사 요구를 줄이기 위해 엄격한 침상 안정을 시작합니다; 매일 체중, 혈청 크레아티닌, BUN을 모니터링합니다; 금기가 아닌 한 하루 최소 2 L의 경구 수분 섭취를 권장합니다; 교대 근무마다 엄격한 섭취량과 배설량을 기록합니다.

**정답: 3**

## 해설

아미노글리코사이드 신독성은 루프 이뇨제(칼륨 및 마그네슘 손실이 이독성도 강화함), IV 요오드 조영제(혈관 수축 및 세뇨관 손상), 반코마이신(근위 세뇨관 독성 추가), NSAID, ACE 억제제, ARB 등 동시 사용 신독성 약물에 의해 현저히 증폭된다. 치료 농도 범위를 초과한 최저 혈중 농도(3.8 mg/L; 목표는 2 mg/L 미만), 상승하는 크레아티닌 및 핍뇨는 모두 다약제 복용 및 가능한 기저 패혈증으로 인한 급성 신손상을 확증한다. 표준 간호 및 치료 조정 대응: (1) 다음 토브라마이신 용량을 보류하고 즉시 처방자와 약사에게 알린다; (2) 모든 신독성 약물에 대한 조정된 검토 — 가능하면 푸로세미드 점적을 보류하거나 대체하고(또는 티아지드 병용/초여과로 용적 상태 조절), 추가 조영제를 연기하며, 반코마이신 용량을 재계산하거나 약제를 변경하고, ACEi/ARB, NSAID를 검토한다; (3) 아미노글리코사이드 보류 또는 중단을 예상하고, 배양 결과에 따라 비아미노글리코사이드 약제로 변경한다; (4) 엄격한 섭취량 및 배설량, 매일 체중, 전해질(K, Mg), 크레아티닌 추이를 확인한다; (5) 이독성 감시 — 청력 변화, 이명, 현훈, 보행; (6) 용적 최적화 — 신전성 악화를 피하기 위한 충분한 관류, 그러나 과부하를 피한다; (7) 신장내과 및 청각과 자문을 고려한다; (8) 전정기관 침범 시 낙상 예방 조치. 모두 지속, 용량 증가, NSAID 추가는 모두 안전하지 않다.

## 심화 해설

패혈증 환자의 다약제 신독성. tobramycin hold·신독성 제거 협동·비-aminoglycoside로 변경·엄격 I/O와 이독성 감시. NSAID와 용량 증량은 함정.

## 핵심 개념

- **tobramycin** — aminoglycoside·gram-negative·녹농균·CF 흡입 형태·신/이독성 모니터
- **polypharmacy nephrotoxicity** — aminoglycoside + vancomycin + 조영제 + 이뇨제 누적 위험·약물 검토 협업
- **septic AKI** — 저관류 + 직접 신독성·다약제·정밀 볼륨 관리·신독성 약물 hold

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