# 75歳の患者がMRSA肺炎のためバンコマイシンを投与されている。5日目の検査で、クレアチニンが1.0から1.7 mg/dLに上昇し、尿量が0.4 mL/kg/hに減少、バンコマイシンのトラフ値が25 mg/Lであり、患者はまた、ゲンタマイシンと静脈内造影剤を昨日投与されている。優先すべき看護行為はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375223&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

75歳の患者がMRSA肺炎のためバンコマイシンを投与されている。5日目の検査で、クレアチニンが1.0から1.7 mg/dLに上昇し、尿量が0.4 mL/kg/hに減少、バンコマイシンのトラフ値が25 mg/Lであり、患者はまた、ゲンタマイシンと静脈内造影剤を昨日投与されている。優先すべき看護行為はどれか。

## 選択肢

1. 耐性克服のため増量。
2. クレアチニン上昇に伴う炎症軽減のためNSAID追加。
3. クレアチニン2.0未満なので同量vancomycinを継続。
4. 次回vancomycinを保留し処方医に連絡・gentamicinと最近の造影剤が重なったvancomycin関連AKIを示唆・濃度に応じた用量調整または保留を予期・クレアチニンとトラフ再検・厳密I/Oと毎日体重・他の腎毒性薬剤を見直し最小化・聴力と平衡を耳毒性で評価。 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

バンコマイシンは急性腎障害を引き起こす可能性があり、特にトラフ値が15～20 mg/Lを超える場合、長期投与（7日以上）、既存の腎機能障害、高齢、循環血液量減少、併用腎毒性薬（アミノグリコシド系薬、静脈内造影剤、非ステロイド性抗炎症薬、ACE阻害薬、ARB、ループ利尿薬、一部の研究ではピペラシリン-タゾバクタム）がある場合にリスクが高まる。このシナリオでのパターン（高齢患者、クレアチニン上昇、乏尿、治療域を超えるトラフ値25 mg/L、ゲンタマイシンの併用、最近の造影剤使用）は、バンコマイシン関連急性腎障害を強く示唆している。標準的な看護対応：（1）次回の投与を保留し、処方医に連絡する。（2）投与の保留または減量を予測し、クレアチニンとトラフ値の再検、可能であればAUCに基づく再投与設計またはMRSAに対する代替薬（リネゾリド、ダプトマイシン）への変更を検討する。（3）厳密な水分出納管理、毎日の体重測定、体液過剰や電解質異常のモニタリング。（4）併用腎毒性薬を見直し最小限に抑える（可能なら非ステロイド性抗炎症薬やACE阻害薬・ARBを中止、造影剤の適応を検討、感染症科の指示によりゲンタマイシンを中止または減量）。（5）聴器毒性の評価（聴力変化、耳鳴り、めまい、平衡感覚の異常）— バンコマイシンは特に高トラフ値で聴覚・前庭毒性を引き起こす可能性がある。（6）禁忌でなければ十分な水分補給を確保する。同量の投与継続、増量、非ステロイド性抗炎症薬の追加は安全でなく、腎障害を悪化させる。

## 詳細解説

保留+連絡・用量調整・腎毒性最小化・耳毒性監視。Vancomycin AKIはNCLEX頻出安全テーマ。

## 重要概念

- **vancomycin nephrotoxicity** — トラフ>20・>7日・高齢・同時腎毒性・AKI・保留/減量・AUC再投与
- **concurrent nephrotoxins** — アミノグリコシド・IV造影剤・NSAID・ACEi/ARB・ループ・pip-tazo・累積リスク
- **vancomycin ototoxicity** — 高トラフ・聴力変化・耳鳴り・めまい・平衡・聴覚/前庭評価必要

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