# Một bệnh nhân 35 tuổi đang dùng sertraline vì trầm cảm nặng và bupropion để cai thuốc lá, có tiền sử rối loạn co giật đã lâu, và hiện được kê đơn tramadol 100 mg uống mỗi 6 giờ để giảm đau sau phẫu thuật. Hành động điều dưỡng ưu tiên là gì?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375215&lang=vi  
> language: vi  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## Câu hỏi

Một bệnh nhân 35 tuổi đang dùng sertraline vì trầm cảm nặng và bupropion để cai thuốc lá, có tiền sử rối loạn co giật đã lâu, và hiện được kê đơn tramadol 100 mg uống mỗi 6 giờ để giảm đau sau phẫu thuật. Hành động điều dưỡng ưu tiên là gì?

## Lựa chọn

1. Tạm dừng tramadol và liên hệ bác sĩ; tramadol làm hạ ngưỡng co giật, bệnh nhân có tiền sử động kinh và đang dùng bupropion (cũng hạ ngưỡng); tramadol có tác dụng serotonergic nên kết hợp với sertraline tăng nguy cơ hội chứng serotonin; thuộc Schedule IV, tiền chất cần CYP2D6 nên đáp ứng dao động; đề xuất thuốc giảm đau thay thế và theo dõi chặt. **✔ Đáp án đúng**
2. Dùng tramadol theo chỉ định vì đây là thuốc giảm đau tổng hợp có nguy cơ ức chế hô hấp thấp hơn morphin, và tiền sử co giật của bệnh nhân đã lâu, hiện không dùng thuốc chống co giật, trong khi nguy cơ co giật của bupropion ở liều điều trị là rất thấp, và sertraline là thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc có biên độ an toàn rộng, vì vậy sự kết hợp này an toàn với việc theo dõi thường quy tình trạng an thần và đề phòng co giật.
3. Dùng diphenhydramine 50 mg uống cùng với mỗi liều tramadol vì diphenhydramine làm tăng tác dụng giảm đau của opioid bằng cách chẹn thụ thể histamin H1 trung ương và cũng có tác dụng kháng cholinergic có thể đối kháng hoạt tính serotonergic của tramadol và sertraline, do đó làm giảm nguy cơ hội chứng serotonin; và theo dõi tình trạng an thần và các tác dụng phụ kháng cholinergic như khô miệng, nhìn mờ, và bí tiểu, trong khi tiếp tục dùng tramadol theo chỉ định.
4. Tăng liều tramadol lên 200 mg mỗi 4 giờ vì sertraline gây cảm ứng enzym CYP2D6 chuyển hóa tramadol thành chất chuyển hóa có hoạt tính, dẫn đến giảm hiệu quả giảm đau, và liều cao hơn sẽ bù trừ cho tương tác này; ngoài ra, bupropion không ảnh hưởng đến chuyển hóa của tramadol và tiền sử co giật đã lâu nên nguy cơ co giật thấp, đồng thời theo dõi cơn đau bùng phát, an thần và hoạt động co giật.

**Đáp án đúng: 1**

## Giải thích

Tramadol là một thuốc giảm đau tác động trung ương với hoạt tính đồng vận mu yếu và ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine. Một số lo ngại về an toàn khiến đơn thuốc này không an toàn trong tình huống này: (1) tramadol làm giảm ngưỡng co giật và chống chỉ định hoặc phải hết sức thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử co giật hoặc đang dùng các thuốc khác làm giảm ngưỡng co giật (bupropion, thuốc chống loạn thần, thuốc ức chế MAO); (2) tác động serotonergic gây hội chứng serotonin khi phối hợp với SSRI, SNRI, MAOI, triptan, linezolid, methylene blue, ondansetron — sertraline là một SSRI; (3) tramadol là chất được kiểm soát theo Bảng IV, cần được chuyển hóa qua CYP2D6 để có tác dụng giảm đau và tạo chất chuyển hóa có hoạt tính — sự khác biệt bao gồm người chuyển hóa cực nhanh (nồng độ giống morphin gây độc) và người chuyển hóa kém (không có tác dụng giảm đau); (4) chống chỉ định của FDA ở trẻ em dưới 12 tuổi, sau cắt amidan/nạo VA ở người dưới 18 tuổi, và ở phụ nữ cho con bú; (5) táo bón, chóng mặt, buồn nôn, hạ đường huyết, và ức chế hô hấp ít hơn so với đồng vận mu toàn phần nhưng vẫn có nguy cơ thực sự; (6) ngừng thuốc cần giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai. Đáp ứng điều dưỡng chuẩn: giữ lại liều thuốc, trao đổi lo ngại với người kê đơn, và đề xuất phương án thay thế như acetaminophen theo lịch cộng với opioid không phải tramadol nếu cần (với việc tiếp tục sertraline được xem xét và thảo luận về bupropion) và các chiến lược không dùng thuốc đa mô thức. Việc tăng liều, thêm diphenhydramine, hoặc cho rằng thuốc an toàn vì tramadol không phải chất kiểm soát là không đúng.

## Giải thích chuyên sâu

Tramadol + tiền sử động kinh + bupropion + SSRI = nguy cơ động kinh và serotonin chồng chất. Tạm dừng và đề xuất thay thế — tramadol không phải opioid an toàn như nhiều người nghĩ.

## Khái niệm chính

- **tramadol** — Tác dụng μ yếu + SNRI, Schedule IV, qua CYP2D6, hạ ngưỡng co giật, nguy cơ hội chứng serotonin
- **seizure threshold drugs** — Tramadol, bupropion, thuốc loạn thần, MAOI, quinolone, meperidine, càng rõ khi quá liều
- **tramadol pediatric warning** — Cảnh báo đóng khung dưới 12 tuổi/sau T&A dưới 18/cho con bú, giống codeine

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [A nurse is reviewing the morning lab results for an adult client receiving warfarin for at…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360515&lang=vi)
- [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=vi)
- [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=vi)
- [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=vi)
- [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=vi)
- [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=vi)
- [An 80-year-old male with heart failure is prescribed digoxin 0.125 mg daily. During mornin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372686&lang=vi)
- [A 38-year-old female with rheumatoid arthritis is being discharged with a new prescription…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372687&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375215&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375215&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375215&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375215&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375215&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._