# 35세 대상자는 주요우울증으로 세르트랄린을, 금연을 위해 부프로피온을 복용 중이며, 과거 발작 장애 병력이 있고, 현재 수술 후 통증으로 트라마돌 100 mg을 6시간마다 경구 투여하도록 처방받았다. 우선 간호 행위는 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

35세 대상자는 주요우울증으로 세르트랄린을, 금연을 위해 부프로피온을 복용 중이며, 과거 발작 장애 병력이 있고, 현재 수술 후 통증으로 트라마돌 100 mg을 6시간마다 경구 투여하도록 처방받았다. 우선 간호 행위는 무엇인가?

## 보기

1. tramadol hold 후 처방의 연락·tramadol은 발작 역치를 낮추고 환자가 발작 력 + bupropion 동시 복용으로 역치 누적·세로토닌성 작용으로 sertraline과 병용 시 serotonin syndrome 위험·Schedule IV CYP2D6 prodrug로 반응 다양·대안 진통제와 close monitoring 제안. **✔ 정답**
2. 처방에 따라 tramadol을 투여합니다. 이 약물은 morphine보다 호흡 억제 위험이 낮은 합성 진통제이며, 대상자의 발작 병력은 오래전 일로 현재 항경련제를 사용하지 않으며, bupropion의 치료 용량에서 발작 위험은 최소화되고, sertraline은 안전역이 넓은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제이므로, 진정 작용과 발작 예방 조치에 대한 정기적 모니터링과 함께 이 병용 요법은 안전합니다.
3. 각 tramadol 투여 시 diphenhydramine 50 mg을 경구 투여합니다. diphenhydramine은 중추 히스타민 H1 수용체를 차단하여 opioid 진통 효과를 강화시키고, 항콜린 작용으로 tramadol과 sertraline의 세로토닌 활성을 상쇄시켜 세로토닌 증후군의 위험을 감소시키므로, 처방대로 tramadol을 지속하면서 진정 및 구갈, 시야 흐림, 요저류와 같은 항콜린성 부작용을 모니터링합니다.
4. tramadol 용량을 4시간마다 200 mg으로 증량합니다. 이는 sertraline이 tramadol을 활성 대사체로 대사시키는 CYP2D6 효소를 유도하여 진통 효과가 감소되므로, 더 높은 용량이 이 상호작용을 보상할 것이기 때문입니다. 또한 bupropion은 tramadol 대사에 영향을 주지 않고 발작 병력은 오래된 일이므로 발작 위험은 낮으며, 돌발성 통증, 진정 및 발작 활동을 모니터링합니다.

**정답: 1**

## 해설

트라마돌은 약한 뮤-작용제 활성과 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수 억제를 가진 중추성 진통제이다. 여러 안전성 우려로 인해 이 상황에서 이 처방은 안전하지 않다: (1) 트라마돌은 발작 역치를 낮추며, 발작 병력이 있거나 발작 역치를 낮추는 다른 약물(부프로피온, 항정신병약, MAO 억제제)을 복용 중인 환자에게는 금기이거나 극도의 주의 하에 사용해야 한다. (2) 세로토닌 작용은 SSRI, SNRI, MAOI, 트립탄, 리네졸리드, 메틸렌블루, 온단세트론과 병용 시 세로토닌 증후군을 유발할 수 있으며 — 세르트랄린은 SSRI에 해당한다. (3) 트라마돌은 스케줄 IV 규제 약물이며, 진통 효과와 활성 대사체를 위해 CYP2D6 대사가 필요하다 — 개인차로 초고속 대사자(독성 모르핀 유사 농도)와 저대사자(진통 효과 없음)가 포함된다. (4) FDA에서는 12세 미만 아동, 편도절제술/아데노이드절제술 후 18세 미만, 그리고 수유 중에는 금기이다. (5) 변비, 어지러움, 오심, 저혈당이 있으며, 완전 뮤 작용제보다 호흡 억제는 적지만 실제 위험이 존재한다. (6) 중단 시 금단 증상을 피하기 위해 점진적 감량이 필요하다. 표준 간호 대응: 투여를 보류하고, 처방의에게 우려 사항을 전달하며, 대안을 제안한다. 예를 들어 필요 시 정기적 아세트아미노펜과 트라마돌이 아닌 아편유사제(세르트랄린 지속 여부 검토 및 부프로피온 논의 포함) 및 다중 비약물적 전략 등이다. 용량을 증량하거나, 디펜히드라민을 추가하거나, 트라마돌이 규제 대상이 아니라고 안전하다고 가정하는 것은 잘못된 것이다.

## 심화 해설

tramadol + 발작 력 + bupropion + SSRI = 발작 + 세로토닌 위험 누적. Hold하고 대안 옹호 — tramadol은 사람들이 흔히 가정하는 안전한 오피오이드 아님.

## 핵심 개념

- **tramadol** — 약 mu + SNRI 작용·Schedule IV·CYP2D6·발작 역치 저하·serotonin syndrome 위험
- **seizure threshold drugs** — tramadol·bupropion·항정신병제·MAOI·항생제(quinolone)·meperidine·과량 시 위험↑
- **tramadol pediatric warning** — 12세 미만/T&A 후 18세 미만/모유수유 boxed warning·codeine과 동일

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