# 自宅で75 μg/時のフェンタニル経皮吸収パッチを使用中の70歳の患者に呼吸抑制が生じた。救急隊がナロキソン鼻腔内投与4 mgを実施し、呼吸が回復した。45分後に救急外来に到着した時点で、患者は再び傾眠状態となり、呼吸数は9回/分である。看護師は、進行中の再麻酔化（呼吸抑制の再発）を防ぐためにどの介入を予測するか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375178&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

自宅で75 μg/時のフェンタニル経皮吸収パッチを使用中の70歳の患者に呼吸抑制が生じた。救急隊がナロキソン鼻腔内投与4 mgを実施し、呼吸が回復した。45分後に救急外来に到着した時点で、患者は再び傾眠状態となり、呼吸数は9回/分である。看護師は、進行中の再麻酔化（呼吸抑制の再発）を防ぐためにどの介入を予測するか。

## 選択肢

1. 追加の介入を行わずに、15分ごとに4時間、患者の呼吸数と鎮静レベルを継続的にモニターする。初回の経鼻naloxone投与は作用持続時間が長く、パッチからのfentanylはゆっくりと吸収されるため、さらなる呼吸抑制を引き起こさないからである。
2. 0.4 mgの静脈内naloxoneを再度ボーラス投与し、反応を評価する。呼吸数が12回/分以上に改善し、鎮静スコアが低下した場合、4時間モニターを継続し、その後、患者を自宅用naloxoneレスキューキットと1週間後にプライマリケア提供者にフォローアップする計画とともに退院させる。
3. fentanylパッチを剥離し皮膚の残留薬物を清拭・IV naloxoneを反復投与・通常は効果的bolusの2/3を時間当たりの持続IV注入・パッチのdepot効果のため最低12~24時間RR・SpO2・カプノグラフィ・鎮静を継続監視。 **✔ 正解**
4. 患者が完全に覚醒し、呼吸数が16回/分以上になるまで、fentanylパッチを4時間除去する。その後、同じパッチを再度貼付し、鎮静または呼吸数が10回/分未満の場合に必要に応じて、静脈内naloxone 0.4 mgを4時間ごとに投与する指示を出す。24時間の経過観察後、安定していれば退院する計画とする。

**正解: 3**

## 解説

長時間作用性オピオイド — フェンタニル経皮吸収パッチ（貼付中止後もデポが12～24時間残存する）、メサドン（半減期15～60時間）、徐放性オキシコドンやモルヒネ、そして未解決の曝露源（貼付中のパッチ、違法なフェンタニル類似物質）が存在し続ける場合 — は、単回のナロキソン投与よりも作用時間が長い。ナロキソンの半減期は短く（30～90分）、そのため再麻酔化（呼吸抑制の再発）が予想される。入院管理：（1）持続的なオピオイドの供給源を除去する — フェンタニルパッチを剥がして廃棄し、皮膚を清拭して残留薬物を除去し、注射を中止し、他のオピオイド使用歴を聴取する；（2）Q2と同様にナロキソンの静注による反復滴定を行う；（3）通常、過去1時間に投与された有効ボーラス量の3分の2として計算されるナロキソンの持続静脈内投与を開始し、1時間ごとに再評価と滴定を行う；（4）呼吸数、SpO2、持続カプノグラフィ、鎮静状態（POSS）、血圧をパッチ除去後少なくとも12～24時間監視する（デポ効果のため）；メタドン過量投与の場合はより長く（24～48時間）監視する；（5）適応があればナロキソンの皮下投与または退院延期計画に移行する；（6）オピオイドの急激な中断は離脱症状と疼痛を引き起こすため、疼痛管理計画に対処する — 多角的な代替療法、より緩徐なオピオイドの用量調節、適応があれば依存症専門医への相談；（7）記録とインシデント報告を行う。待機、新しいパッチの貼付、または1回の点鼻投与のみで退院させることは安全ではない。

## 詳細解説

長時間作用オピオイド+短時間作用naloxone=予測可能なrenarcotization。源除去・反復bolus・持続注入開始・12~24時間監視。

## 重要概念

- **fentanyl patch depot** — 除去後12-24時間残留・持続吸収・過量では先ず除去と清拭
- **naloxone infusion calculation** — 直前1時間の有効bolusの2/3を時間量・1時間ごとに調整・臨床反応に基づき
- **extended monitoring** — 12-24h fentanylパッチ・24-48h methadone・POSS・RR・カプノグラフィ・BP

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