# 術後にフェンタニルPCAを使用している患者が、最小限の反応しか示さなくなり、呼吸数6回/分、SpO2 86％、POSS 4である。医師の指示は「ナロキソン0.04～0.4 mgを静脈内投与」となっている。どの投与計画が最も適切か。

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

術後にフェンタニルPCAを使用している患者が、最小限の反応しか示さなくなり、呼吸数6回/分、SpO2 86％、POSS 4である。医師の指示は「ナロキソン0.04～0.4 mgを静脈内投与」となっている。どの投与計画が最も適切か。

## 選択肢

1. PCAを停止し、開存したIVラインを確保し、完全なオピオイド拮抗と呼吸ドライブの即時回復を確実にするために、希釈していない0.4 mgのnaloxone全量を30秒間かけてIVボーラス投与し、その後、naloxoneの持続時間がfentanylより短いため鎮静の再発を監視します。低酸素性脳損傷を防ぐには迅速な完全拮抗が必要であると考えます。
2. PCA注入を停止し、カセットから残りのfentanylを抜き取り、バッグに0.4 mgのnaloxoneを加えて混合溶液とし、低い基礎流量でPCAを再開することで、naloxoneがfentanylを持続的に拮抗し、鎮痛を維持しながらさらなる呼吸抑制を防ぎます。
3. PCA中止・刺激・酸素・naloxone 0.4 mgをNS 10 mLに希釈(0.04 mg/mL)・0.04 mg(1 mL)をゆっくりIVで2~3分ごとに漸増・呼吸と覚醒回復までで重度離脱/疼痛回避・fentanylはnaloxoneより長く作用しうるため反復投与または持続注入準備。 **✔ 正解**
4. naloxoneの投与を遅らせ、代わりに積極的な刺激、体位変換、非再呼吸マスクによる高流量酸素投与を開始し、30分間は5分ごとに再評価します。なぜなら、naloxoneは急性離脱症状を引き起こす可能性があり、患者は支持療法のみで自然に回復するかもしれないからです。

**正解: 3**

## 解説

入院中、オピオイドによる呼吸抑制は、重篤な退薬症状を引き起こすことなく安全な呼吸を回復させるために、低用量のナロキソンを漸増投与する。急激な完全拮抗は、急性疼痛、重度の興奮、高血圧、頻脈、嘔吐、肺水腫、不整脈、痙攣を引き起こす可能性がある。ISMPおよび疼痛学会のガイダンス：(1) さらなるオピオイド投与（PCA、持続注入、貼付剤など実現可能な方法で）を中止し、患者を刺激し、気道確保の体位をとり、フェイスマスクで酸素 8～10 L/分を投与する。フェンタニル貼付剤の場合は、貼付剤を剥がし皮膚を清拭する。(2) ナロキソン 0.4 mg を生理食塩水 10 mL で希釈し、0.04 mg/mL の溶液を調製する。(3) ナロキソン 0.04 mg（1 mL）を30秒かけて静脈内投与し、その後2～3分ごとに再評価する。呼吸数が少なくとも10回/分となり、患者が覚醒可能になるまで、0.04～0.1 mgずつ追加投与を繰り返す。(4) ナロキソンの作用時間は30～90分であるが、多くのオピオイド、特にフェンタニル、メサドン、徐放性製剤はそれよりも長く作用するため、再鎮静（再麻薬化）に備える。反復投与またはナロキソン持続注入（典型的には、有効ボーラス用量の3分の2を1時間あたりに投与）に備える。(5) 最終投与後少なくとも4～6時間は、呼吸数、SpO2、カプノグラフィ、鎮静状態、血圧を継続的にモニタリングする。(6) 記録し、処方医に通知する。全量ボーラス投与、経過観察、またはPCAへの混注は安全ではない。

## 詳細解説

希釈・0.04 mgずつゆっくり・反跳監視・必要なら持続注入準備。0.4 mgを一気にpushが罠。

## 重要概念

- **naloxone titration** — 0.4 mg → 10 mL希釈・0.04 mgずつq2-3分・RR≥10/覚醒まで・離脱/疼痛回避
- **naloxone infusion** — 効果的bolusの2/3/時間・fentanyl/methadoneなど長時間作用オピオイド
- **post-naloxone monitoring** — 4-6時間のRR・SpO2・カプノグラフィ・鎮静・BP・再悪化監視

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