# 78歳のオピオイド未使用患者が股関節骨折のため入院し、モルヒネPCAの指示が出された：自己調節投与量1 mg、ロックアウト8分、さらに持続基礎注入1 mg/時。開始前の優先看護行為はどれか？

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

78歳のオピオイド未使用患者が股関節骨折のため入院し、モルヒネPCAの指示が出された：自己調節投与量1 mg、ロックアウト8分、さらに持続基礎注入1 mg/時。開始前の優先看護行為はどれか？

## 選択肢

1. 要求投与量を2 mgに増量し、基礎注入は1 mg/hrに維持する。基礎注入により、特に睡眠中も持続的な除痛が確保され、要求投与量の増量は、オピオイド未使用の高齢患者における高いオピオイド必要量にPCAを適応させる。この方法は、術後の患者において鎮痛の途切れを防ぎ、看護師によるボーラス投与の必要性を減らすため、一般的に推奨されている。
2. 処方通りにPCAを開始する。基礎注入が morphine の定常血漿中濃度を提供し、これは高齢の股関節骨折患者における重度の術後疼痛管理に必須である。これにより、患者が頻回に操作せずとも持続的な鎮痛が確保され、ロックアウトにより過剰投与が防止される。この標準的アプローチは、急性疼痛サービスによってオピオイド未使用患者に推奨されている。
3. 開始を保留し処方医に確認・ISMPとJoint Commissionはオピオイド未経験成人のルーチンbasal infusionに警告・basalは患者自己防御をバイパスし高齢者で呼吸抑制リスク増・demand-onlyで開始し再評価・多モード鎮痛・持続監視を提案。 **✔ 正解**
4. 指示通りにPCAを開始するが、モニターをプログラムして30分ごとに呼吸数をチェックし、naloxone をベッドサイドに配置する。こうすることで、呼吸抑制が生じた場合でも迅速に拮抗させることができ、十分な疼痛管理を維持できる。この戦略は、術後病棟で高齢者のPCA基礎注入を安全に管理するためによく用いられ、標準的な安全対策と考えられている。

**正解: 3**

## 解説

オピオイド未使用成人の患者自己調節鎮痛法では、患者本人のみが自己投与すべきという安全原則に従う。鎮静が生じるとそれ以上のボタン操作ができなくなり、過量投与に対する第一の防御となる。持続基礎注入は、患者の状態に関係なく投与が続くため、この防御機構を迂回する。ISMP（米国医療安全協会）とJoint Commission（医療施設認定合同機構）は共に、オピオイド未使用成人に対するルーチンの基礎注入に警告を発しており、基礎注入はオピオイド耐性が確認されている患者、重度のがん性疼痛、終末期ケアに限定され、追加のモニタリングと計画が求められる。高齢者は、薬物動態の変化、腎・肝クリアランスの低下、多剤併用、既存の呼吸および認知機能の脆弱性のため、特にリスクが高い。この患者における標準的な開始手順：（1）基礎注入部分を保留し、処方医に連絡して指示を明確にし、初期は頻回な再評価を行いながら自己調節投与のみとするよう依頼する。（2）多角的鎮痛を確保する（アセトアミノフェンの定期投与、可能であれば区域麻酔または神経ブロック、氷/アイスパック、体位変換と理学療法）。（3）高リスク患者には連続SpO2モニタリングとカプノグラフィを実施する。（4）頻回なPOSS（鎮静評価スケール）、呼吸数、疼痛の再評価を2名の看護師によるダブルチェックで行う。（5）記録し、患者と家族に教育する。指示通りに開始すること、酸素飽和度モニターをオフにすること、または自己調節投与量を倍にすることはすべて安全ではない。基礎注入は処方医を通じて対処しなければならない。

## 詳細解説

basal+オピオイド未経験高齢者は教科書的過量レシピ。開始前に保留し確認・より安全な計画はdemand-only+多モード+カプノグラフィ。

## 重要概念

- **basal infusion** — 患者自己防御をバイパス・オピオイド未経験で回避・耐性/終末期で慎重に
- **opioid-naive elderly** — 薬物動態変化・臓器クリアランス低下・呼吸/認知脆弱・ハイアラート群
- **multimodal analgesia** — acetaminophen+神経ブロック+冷罨法+体位+理学療法・オピオイド節約

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