# シナリオ 1ヶ月前にmethimazoleを中止した45歳バセドウ病患者がthyroid storm疑いでED来院。T 40.2°C・HR 158心房細動・BP 168/96・興奮・混乱。看護師が予期する薬物介入順序はどれか。

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

シナリオ 1ヶ月前にmethimazoleを中止した45歳バセドウ病患者がthyroid storm疑いでED来院。T 40.2°C・HR 158心房細動・BP 168/96・興奮・混乱。看護師が予期する薬物介入順序はどれか。

## 選択肢

1. 発熱にアスピリン単独・stormでは抗甲状腺薬不要。
2. 合成と末梢T4→T3変換遮断のためPTU先行・1時間後にヨードで放出遮断・IV propranolol心拍制御・IV hydrocortisone・冷却・IV輸液。 **✔ 正解**
3. 受容体ダウンレギュレーションのためIV levothyroxine。
4. ホルモン放出遮断のためヨード先行・methimazole・propranolol・hydrocortisoneの順。

**正解: 2**

## 解説

Thyroid stormは代償破綻の甲状腺機能亢進症(死亡率10~30%)で高熱(しばしば39~40°C以上)・重度頻脈または心房細動・高血圧後低血圧・GI症状・興奮から昏睡までの神経変化。薬物スタックは多剤・時間依存性。古典的順序: (1) PTU 500~1000 mg負荷後250 mg q4h — 新規ホルモン合成と末梢T4→T3変換を同時遮断(変換遮断効果のためstormでmethimazoleより優先)、(2) ヨード(SSKIまたはLugol)はPTU 1時間以上後に投与 — 既存ホルモン放出を遮断、ヨード単独先行は合成燃料(Jod-Basedow)になるため不可、(3) IV propranolol — 心拍制御・交感症状(振戦・興奮)鈍化・高用量はT4→T3変換も低減・喘息時は心選択性β遮断、(4) hydrocortisone 100 mg IV q8h — T4→T3変換遮断+相対的副腎不全治療、(5) 支持療法: 冷却ブランケット・アセトアミノフェン(アスピリンはT4を結合蛋白から外し危機を悪化させるため回避)・IV NS・誘因(感染・手術・欠薬・ストレス)治療・ICUモニター。Levothyroxineは正反対。

## 詳細解説

StormはPTU→ヨード→propranolol→hydrocortisone+冷却の順で治療。PTUとヨードの1時間間隔とアスピリン回避がNCLEXの2大トラップ。

## 重要概念

- **thyroid storm sequence** — PTU→ヨード(1時間後)→propranolol→hydrocortisone+冷却+輸液・アスピリン回避
- **Jod-Basedow phenomenon** — ヨード負荷が合成燃料となり機能亢進を悪化・stormではPTU後にヨードの原則
- **cooling and acetaminophen** — 発熱コントロール・アスピリンは結合蛋白からT4を遊離させ自由ホルモン↑・禁忌

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