# 炎症性腸疾患のためプレドニゾン30 mgを毎日14か月間服用していた50歳の患者が、4日前に薬が切れてしまった。現在、重度の倦怠感、嘔吐、腹痛、血圧80/48 mmHg、心拍数124回/分、血糖値58 mg/dL、ナトリウム128 mEq/L、カリウム5.8 mEq/Lを呈している。看護師が実施すべき優先介入の組み合わせはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=375102&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

炎症性腸疾患のためプレドニゾン30 mgを毎日14か月間服用していた50歳の患者が、4日前に薬が切れてしまった。現在、重度の倦怠感、嘔吐、腹痛、血圧80/48 mmHg、心拍数124回/分、血糖値58 mg/dL、ナトリウム128 mEq/L、カリウム5.8 mEq/Lを呈している。看護師が実施すべき優先介入の組み合わせはどれか。

## 選択肢

1. 太いIV2本確保・hydrocortisone 100 mg IV push・NS 1 Lボーラス+D5W・連続心電図モニター・ICU移送準備。 **✔ 正解**
2. 悪心に対してondansetron 4 mgを静脈内投与し、嘔吐が治まったらprednisone 30 mgの経口投与を再開し、1週間以内に主治医のフォローアップを予約する。
3. 患者を絶飲食とし、0.9% sodium chlorideを75 mL/時間で投与し、閉塞や穿孔の評価のため、腹部骨盤造影CT検査を緊急で手配する。
4. regular insulin 10単位を50% dextrose 50 mLとともに静脈内迅速投与し、その後、血清カリウム値と血糖値を30分毎に再評価し、値が正常化するまで続ける。

**正解: 1**

## 解説

この病態は、長期にわたる高用量プレドニゾンの突然の中断により、HPA軸が抑制された患者に起こった急性副腎（アジソン）クリーゼである。診断の手がかり：輸液に不応性の低血圧、低血糖、低ナトリウム血症、高カリウム血症、血液量減少、頻脈が、ステロイド使用歴と服薬中断歴のある患者でみられる。優先介入は以下の正確な順序で行う：(1) 太い静脈ラインを2本確保し、直ちにヒドロコルチゾン100 mgを静注ボーラス投与（その後50～100 mgを6時間ごと、または24時間かけて200 mgの持続点滴）、(2) 必要に応じて生理食塩水1Lの急速静注を繰り返し、低血糖を補正するために5%ブドウ糖液を投与する、(3) 高カリウム血症に加え血液量減少と低血圧があるため不整脈のリスクが高まることから、持続的心電図モニターと12誘導心電図を実施する、(4) ICU入室の準備をする、(5) 誘因（しばしば服薬中断、感染、手術、外傷）を特定し治療する。嘔吐とショック状態のため、経口プレドニゾンのみの再開では不十分である。インスリンはカリウムを下げるが、優先されるのはステロイド補充であり、それ自体がナトリウム、血糖、カリウム、血行動態を補正する。すべての薬剤を中止したりCT検査を行ったりすると治療が遅れる。

## 詳細解説

副腎クリーゼはIV hydrocortisone・NS+D5W・ICUモニターを順次でなく同時に実施。NCLEXの罠はK+や低血糖を単独処置すること。ステロイド補充が生理的根本を解決する。

## 重要概念

- **addisonian crisis** — 急性副腎クリーゼ・低血圧・低血糖・低Na・高K・即時IVステロイド+輸液+ICU
- **hydrocortisone 100 mg IV bolus** — 副腎クリーゼ第一選択薬・以後q6hまたは200 mg/24h持続
- **NS + D5W bolus** — 循環血液量減少・低Na・低血糖を同時補正する5%ブドウ糖含有等張液

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