# 一位 75 歲、體重 60 公斤的個案，因近期深部靜脈栓塞 (DVT) 已接受治療性 enoxaparin 1 mg/kg 皮下注射每 12 小時一次，共 4 天。抗 Xa 峰值 (在早上劑量後 4 小時抽血) 為 1.4 IU/mL；機構對 q12h 給藥的治療峰值目標為 0.5–1.0 IU/mL。肌酸酐清除率為 35 mL/min。護理師最適當的行動是什麼？

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一位 75 歲、體重 60 公斤的個案，因近期深部靜脈栓塞 (DVT) 已接受治療性 enoxaparin 1 mg/kg 皮下注射每 12 小時一次，共 4 天。抗 Xa 峰值 (在早上劑量後 4 小時抽血) 為 1.4 IU/mL；機構對 q12h 給藥的治療峰值目標為 0.5–1.0 IU/mL。肌酸酐清除率為 35 mL/min。護理師最適當的行動是什麼？

## 選項

1. 因anti-Xa值偏高顯示抗凝血效果未達理想，且個案近期有深層靜脈栓塞，需要更積極的治療以預防血栓延伸或栓塞，故每日一次皮下注射增加劑量的enoxaparin 1.5 mg/kg。
2. 暫停下一劑並通報醫師 — anti-Xa 1.4 IU/mL與年齡≥75·體重≤60 kg·CrCl **✔ 正確答案**
3. 因anti-Xa值為1.4 IU/mL顯示抗凝血效果有效，且個案無出血情形，雖然有輕度腎功能不全，無需調整劑量，故持續每12小時給予enoxaparin 1 mg/kg。
4. 因anti-Xa值升高顯示需要一種更容易逆轉且能以aPTT監測的抗凝血劑，故停用enoxaparin，並給予unfractionated heparin初始劑量(80 units/kg)後持續靜脈輸注。

**正確答案: 2**

## 解析

「抗 Xa 數值判讀 — 低分子量肝素 (LMWH) 過高治療範圍」
對於腎功能不全、肥胖、懷孕、極端年齡、或出現非預期出血/栓塞的患者，建議監測其 LMWH 之抗 Xa 濃度。治療峰值 (於皮下注射後 4 小時抽血)：
• 每 12 小時給藥之治療：0.5–1.0 IU/mL。
• 每日一次給藥之治療：1.0–2.0 IU/mL。
• 預防性給藥：0.2–0.5 IU/mL。

本個案於 q12h 給藥下測得 1.4 IU/mL 已超過治療範圍。存在累積風險因子 (年齡 ≥75、體重 ≤60 kg、CrCl

## 深入解析

為何選2
Anti-Xa監測建議於腎不全·肥胖·懷孕·年齡極端·非預期出血/血栓的LMWH患者。治療peak(SC後4h):
• 治療q12h:0.5~1.0 IU/mL。
• 治療q24h:1.0~2.0 IU/mL。
• 預防:0.2~0.5 IU/mL。

本個案1.4 IU/mL at q12h — 超治療。具蓄積風險因子(≥75·≤60 kg·CrCl

## 重要概念

- **Anti-Xa治療範圍** — q12h治療0.5~1.0·q24h 1.0~2.0·預防0.2~0.5 IU/mL。SC後4小時peak·trough 0.5以下。UFH監測0.3~0.7。腎不全·老人·低體重·懷孕需監測。
- **LMWH蓄積風險因子** — 腎不全(CrCl
- **抗凝劑lab比較** — Warfarin:INR。UFH:aPTT或anti-Xa。LMWH:anti-Xa(需要時)。DOAC:不routine監測·部分情況可測藥物濃度。皆需同時看血小板·creatinine·hemoglobin。

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