# 65세 대상자가 새로운 폐색전증 진단을 받고 3일 전부터 와파린 5 mg 경구 매일 복용과 치료적 에녹사파린을 병용 투여하기 시작했습니다. 오늘 INR은 1.2입니다. 대상자는 활동성 출혈이 없고 혈역학적으로 안정적입니다. 간호사의 올바른 해석은 무엇입니까?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

65세 대상자가 새로운 폐색전증 진단을 받고 3일 전부터 와파린 5 mg 경구 매일 복용과 치료적 에녹사파린을 병용 투여하기 시작했습니다. 오늘 INR은 1.2입니다. 대상자는 활동성 출혈이 없고 혈역학적으로 안정적입니다. 간호사의 올바른 해석은 무엇입니까?

## 보기

1. 3일째 INR 1.2는 치료적 범위 미만이며 warfarin 용량이 너무 낮다는 것을 시사하므로, 간호사는 지금 추가 용량을 투여하고 혈전 확대 위험을 줄이기 위해 일일 용량을 두 배로 늘릴 것을 권장해야 하며, INR이 치료적 범위에 도달할 때까지 enoxaparin을 계속 투여해야 합니다.
2. 3일째 INR 1.2는 warfarin이 효과적이지 않음을 시사하므로, 간호사는 warfarin을 중단하고 지체 없이 apixaban을 시작할 준비를 해야 합니다. 직접 경구용 항응고제는 더 예측 가능한 항응고 효과를 제공하며 일상적인 INR 모니터링이 필요하지 않기 때문입니다.
3. INR 1.2는 warfarin 효과가 시작되었음을 나타내므로, 간호사는 오늘 enoxaparin을 중단해야 합니다. 대상자가 현재 부분적으로 항응고 상태이며 두 약제를 함께 계속 사용하면 추가적인 혈전 예방 이점 없이 출혈 위험만 증가시키기 때문입니다.
4. Day 3 INR 1.2는 일반적 warfarin warm-up과 일치 — 치료 INR은 보통 5~7일에 도달; protocol 따라 enoxaparin 지속·중단 금지·처방의 일정에 따라 INR 재검사. Warfarin dose 조정은 처방의가 INR trend·목표에 따라 결정. **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

3일째 INR 1.2 — 예상되는 워밍업(warming-up)
와파린의 효과 발현에는 5~7일이 소요됩니다. INR은 제II 인자(가장 긴 반감기 약 60시간)가 감소한 후 서서히 상승하기 시작합니다. 3일째 INR 1.2는 예상되는 수치이며 치료 실패가 아닙니다. 이 워밍업 기간 동안 비경구 항응고제가 환자를 보호합니다.

주요 교육/실무 포인트:
• 비경구 항응고제를 지속합니다 — 두 가지 기준이 모두 충족될 때까지: 와파린 ≥5일 복용 그리고 INR ≥2.0이 ≥24시간 유지.
• 3일째 INR을 근거로 와파린 용량을 두 배로 늘리지 마십시오; 용량 조절은 예상 추세, 용량-반응 알고리즘, 임상적 맥락을 사용합니다.
• 일부 환자는 치료적 INR에 더 일찍 또는 더 늦게 도달하기도 합니다 — 전형적인 와파린 감수성, 연령, 체중, 약물/식이 상호작용, 유전적 요인(CYP2C9, VKORC1)이 약동학에 영향을 미칩니다.
• 워밍업 기간 동안 새로운 출혈이나 혈전증이 발생하면 재평가합니다.
• DOAC(아픽사반, 리바록사반)으로 전환은 임상적 결정으로 고려할 수 있지만 정상적인 워밍업 INR에 대한 대응책은 아닙니다.
• 표준 NCLEX 시험 포인트: 3일째 INR 1.2 = 현재 계획을 계속하며, 실패가 아닙니다.

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
Warfarin 작용 시작은 5~7일·인자 II(반감기 ~60시간) 감소 후 INR이 상승. Day 3 INR 1.2는 정상적 warm-up 양상·치료 실패 아님. 환자는 enoxaparin으로 보호된다.

실무 포인트
• parenteral anticoag 계속:warfarin 5일 이상 + INR ≥2.0이 24시간 이상 두 조건 충족.
• Day 3 INR로 dose 두 배 금지·dose 조정은 trend·algorithm·임상 맥락 종합.
• 개인차(연령·체중·약물/식이·CYP2C9·VKORC1) 큼.
• warm-up 중 새 출혈/혈전 시 재평가.
• DOAC 전환은 임상 결정·정상 warm-up INR이 이유는 아님.
• NCLEX 표준:Day 3 INR 1.2는 계획 유지·실패 아님.

오답 분석
1번:Day 3 INR 1.2로 dose 두 배는 부적절·과교정 위험. 3번:정상 warm-up을 실패로 판단·apixaban 즉시 전환은 부적절. 4번:INR 1.2는 치료 범위(2.0~3.0) 미달·enoxaparin 정지하면 무방비.

## 핵심 개념

- **INR warm-up 곡선** — Day 1~2 INR 그대로(인자 VII↓ 영향이 시작·짧은 반감기 ~6시간)·Day 3~5 INR 1.5~2.0 도달·Day 5~7 치료 범위. 일반적·CYP2C9 poor metabolizer는 더 빠름.
- **CYP2C9·VKORC1 유전형** — CYP2C9 *2·*3 변이는 warfarin 대사 감소 → 낮은 dose로 충분. VKORC1 promoter 변이는 vitamin K cycle 감소 → 낮은 dose. Asian·Native American에서 흔함. 유전형 검사는 임상 관행이 아니지만 알려진 sensitivity 시 dose 시작 낮게.
- **치료 실패 vs warm-up** — 치료 실패는 INR이 5~7일 후에도 치료 범위 미달 또는 정상 dose에 반응 없음. Warm-up은 정상 시간 경과 중 INR 점진적 상승. 5~7일 이전 INR ≥2.0 안 됐다고 실패 판단 안 함.

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