# 一位 62 歲的病人在左前降支成功接受經皮冠狀動脈介入治療並放置藥物塗層支架 (DES) 後三天出院。醫師處方每日 aspirin 81 毫克外加 ticagrelor 90 毫克每日兩次作為雙重抗血小板治療。護理師的哪一項指導最重要？

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一位 62 歲的病人在左前降支成功接受經皮冠狀動脈介入治療並放置藥物塗層支架 (DES) 後三天出院。醫師處方每日 aspirin 81 毫克外加 ticagrelor 90 毫克每日兩次作為雙重抗血小板治療。護理師的哪一項指導最重要？

## 選項

1. 為了降低胃腸道出血的風險，服用 aspirin 時應搭配完整一餐和組織胺-2受體拮抗劑，例如 famotidine 20 mg 每日兩次；如果出現胃灼熱或噁心，可以安全地以 ibuprofen 200 mg 代替 aspirin，因為它也能預防凝血，並向您的醫療提供者報告任何腹痛。
2. 依處方期間(DES通常6~12個月·ACS後12個月)持續服用·P2Y12禁自停·包括牙醫在內的所有醫師於術前告知stent與DAPT以利安排·新出血即回報。 **✔ 正確答案**
3. 由於藥物塗層支架的再狹窄率較低，您可以在一週後停止雙重抗血小板治療，以減少發生大出血的機會；如果發現任何瘀傷或牙齦出血，可以在剩餘的恢復期改用 aspirin 單一藥物。
4. 為了簡化用藥時程，您可以將每日總劑量的 ticagrelor (180 mg) 於早餐時單次服用；這樣可以維持抗血小板效果，並減少漏服第二次劑量的風險，而漏服是支架血栓的常見原因，許多個案因簡便性而偏愛此方式。

**正確答案: 2**

## 解析

DES 後的雙重抗血小板治療 — 期間與程序管理
雙重抗血小板治療（aspirin 加上一種 P2Y12 抑制劑）是經皮冠狀動脈介入治療後預防支架血栓的基石，支架血栓是一種死亡率極高的災難性事件。標準期間（視出血/缺血風險個別化而定）：
• 穩定性冠狀動脈疾病使用 DES：至少 6 個月雙重抗血小板治療，之後終身服用 aspirin。
• 急性冠狀動脈症候群（NSTEMI/STEMI）合併經皮冠狀動脈介入治療：至少 12 個月雙重抗血小板治療，之後終身服用 aspirin；高缺血風險者需更久。
• 裸金屬支架：至少 1 個月（現已少用）。

過早停藥是支架血栓的最強預測因子。病人衛教重點：
• 絕不可自行停用 P2Y12 抑制劑；在任何處置前通知所有醫療提供者（家庭醫師、牙醫、外科醫師、急診），以便與心臟科協調用藥時間。
• 隨身攜帶錢包卡，記載支架類型、位置、置放日期及雙重抗血小板治療計畫。
• 常規洗牙及小型處置通常不需暫停雙重抗血小板治療。
• 重大手術可能需要中斷雙重抗血小板治療並使用橋接計畫；理想上，選擇性手術應延遲至完成雙重抗血小板治療後（DES 至少 6-12 個月）。
• Ticagrelor 特點：每日兩次給藥（每 12 小時）；aspirin 維持劑量限於 ≤100 mg（較高劑量 aspirin 會降低 ticagrelor 效益）；常見副作用：呼吸困難（約 14%）、心搏過緩、尿酸升高；勿與強效 CYP3A4 抑制劑併用。
• 出血預防措施及立即回報（黑便、咳血、劇烈頭痛、跌倒）。

## 深入解析

為何選2
DAPT(aspirin+P2Y12)是PCI後stent血栓預防核心·提早停用為強預測因子。

標準期間
• 穩定型CAD+DES:DAPT≥6個月·之後aspirin終身。
• ACS(NSTEMI/STEMI)+PCI:DAPT≥12個月·之後aspirin終身·高風險可延長。
• Bare-metal stent:≥1個月(現少用)。

衛教
• P2Y12禁自停·所有醫師(PCP·牙醫·外科·急診)於手術前告知stent與DAPT·與心臟科協調時程。
• 攜帶卡片(stent型號·位置·日期·DAPT計畫)。
• 一般洗牙·小手術通常不需hold。
• 大手術中斷+bridge·理想於DAPT完成後(≥6~12個月)。
• Ticagrelor特性:BID(12h)·aspirin維持≤100 mg(高劑量aspirin降低ticagrelor效果)·呼吸困難~14%·心搏過慢·尿酸↑·避強CYP3A4抑制。
• 出血注意·黑便·咳血·嚴重頭痛·跌倒即報告。

誤答分析
1:1週後自停 — stent血栓·MI·死亡風險。3:隔日aspirin心保護不足。4:Ticagrelor BID(12h)·QD錯誤。

## 重要概念

- **DAPT** — Dual Antiplatelet Therapy。Aspirin+P2Y12 inhibitor合用。PCI後·ACS·部分中風。DES:6~12個月·BMS:1個月·ACS+PCI:12個月。提早停用=stent血栓。期間以出血vs缺血風險權衡。P2Y12單獨monotherapy於1~3個月後階段性de-escalation為新趨勢。
- **Ticagrelor** — Brilinta。非prodrug·可逆性P2Y12 inhibitor。90 mg BID(前12個月)·之後可60 mg BID。CYP3A4 substrate。副作用:呼吸困難~14%·心搏過慢·尿酸↑。Aspirin維持≤100 mg。
- **Stent血栓** — PCI後stent部位急性血栓形成。突發STEMI·心搏停止·死亡率高。風險:DAPT提早停用·糖尿病·stent長度/直徑·過去血栓。緊急心導管·再灌流處置。

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