# 좌전하행지에 약물 용출 스텐트(DES)를 삽입한 성공적인 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 3일 후, 62세 대상자가 퇴원합니다. 주치의는 이중 항혈소판 요법으로 아스피린 81 mg 매일 복용과 티카그렐러 90 mg 하루 두 번 복용을 처방했습니다. 간호사가 제공할 가장 중요한 교육은 무엇인가요?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

좌전하행지에 약물 용출 스텐트(DES)를 삽입한 성공적인 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 3일 후, 62세 대상자가 퇴원합니다. 주치의는 이중 항혈소판 요법으로 아스피린 81 mg 매일 복용과 티카그렐러 90 mg 하루 두 번 복용을 처방했습니다. 간호사가 제공할 가장 중요한 교육은 무엇인가요?

## 보기

1. 위장관 출혈 위험을 줄이기 위해, 아스피린을 충분한 식사와 함께 그리고 히스타민-2 수용체 길항제인 famotidine 20 mg을 1일 2회 복용하십시오. 속쓰림이나 메스꺼움이 발생하면 혈액 응고를 예방하기도 하는 ibuprofen 200 mg으로 아스피린을 안전하게 대체할 수 있으며, 복통이 있으면 의사에게 알리십시오.
2. 처방 기간(DES는 보통 6~12개월·ACS 후 12개월) 동안 두 약물 모두 일관되게 복용·P2Y12 inhibitor 자가 중단 절대 금지·치과의를 포함한 모든 의료진에게 stent와 DAPT를 시술 전 알려 시기 조정·새 출혈 즉시 보고. **✔ 정답**
3. 약물 용출 스텐트는 재협착률이 낮기 때문에, 주요 출혈 발생 위험을 최소화하기 위해 1주일 후에 이중 항혈소판 요법을 중단할 수 있습니다. 멍이나 잇몸 출혈이 발견되면 남은 회복 기간 동안 아스피린 단독 요법으로 전환할 수 있습니다.
4. 투약 일정을 간소화하기 위해, ticagrelor 1일 총 용량(180 mg)을 아침 식사와 함께 단일 용량으로 복용할 수 있습니다. 이 방법은 항혈소판 효과를 유지하고, 스텐트 혈전증의 흔한 원인인 두 번째 용량 누락의 위험을 줄이며, 간편함 때문에 많은 환자들이 선호합니다.

**정답: 2**

## 해설

DES 삽입 후 DAPT — 기간 및 시술 관리
이중 항혈소판 요법(아스피린 + P2Y12 억제제)은 PCI 후 스텐트 혈전증을 예방하기 위한 핵심 치료이며, 스텐트 혈전증은 사망률이 높은 치명적인 합병증입니다. 표준 기간(출혈/허혈 위험에 따라 개별화):
• 안정형 관상동맥질환에서 DES 삽입: 최소 6개월 DAPT 후 평생 아스피린 복용.
• 급성 관상동맥 증후군(NSTEMI/STEMI)에서 PCI: 최소 12개월 DAPT 후 평생 아스피린; 허혈 위험이 높으면 더 길게.
• 비약물 스텐트: 최소 1개월(현재는 거의 사용되지 않음).

조기 중단은 스텐트 혈전증의 가장 강력한 예측 인자입니다. 환자 교육:
• P2Y12 억제제를 절대로 스스로 중단하지 마십시오. 어떤 시술 전에도 모든 의료진(주치의, 치과의사, 외과의사, 응급실 의사)에게 알려 심장내과와 시기를 조율하십시오.
• 스텐트 종류, 위치, 날짜, DAPT 계획이 적힌 카드를 지갑에 휴대하십시오.
• 정기적인 치아 스케일링 및 소수술은 일반적으로 DAPT 중단이 필요하지 않습니다.
• 대수술은 중단 및 연결 요법이 필요할 수 있으며, 가능하면 선택 수술은 DAPT 완료 후(DES의 경우 ≥6-12개월)로 연기합니다.
• 티카그렐러 특이사항: 1일 2회 복용(12시간마다); 아스피린 유지 용량은 100 mg 이하로 제한(더 높은 아스피린 용량은 티카그렐러의 이점을 감소시킴); 흔한 부작용: 호흡곤란(~14%), 서맥성 부정맥, 요산 증가; 강력한 CYP3A4 억제제와 병용 금지.
• 출혈 주의사항 및 즉시 보고(흑색변, 객혈, 심한 두통, 낙상).

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
DAPT(aspirin + P2Y12)는 PCI 후 stent 혈전 예방의 핵심·조기 중단은 stent 혈전 강력 예측 인자.

표준 기간
• 안정형 CAD + DES:최소 6개월 DAPT·이후 aspirin 평생.
• ACS(NSTEMI/STEMI) + PCI:최소 12개월 DAPT·이후 aspirin 평생·고위험 시 더 길게.
• Bare-metal stent:최소 1개월(현재 거의 사용 안 함).

환자 교육
• P2Y12 자가 중단 절대 금지·모든 의료진·치과의·외과의·urgent care에 stent와 DAPT 알리기·시술 시기 cardiology와 조정.
• 지갑 카드(stent 종류·부위·날짜·DAPT 계획).
• 일반 치과 청결·minor 시술은 DAPT hold 보통 불필요.
• Major 수술은 중단+bridge 계획·가능하면 DAPT 완료 후(≥6~12개월).
• Ticagrelor 특이:BID(12h)·aspirin 유지 dose ≤100 mg(고용량 aspirin은 ticagrelor 효과 감소)·dyspnea ~14%·bradyarrhythmia·uric acid↑·강한 CYP3A4 inhibitor 회피.
• 출혈 주의·검은 변·hemoptysis·심한 두통·낙상 즉시 보고.

오답 분석
1번: 1주일 후 자가 중단 — stent 혈전·MI·사망 위험. 3번: 격일 aspirin은 cardioprotection 부족. 4번: ticagrelor BID(12h)·QD 잘못.

## 핵심 개념

- **DAPT (Dual Antiplatelet Therapy)** — Aspirin + P2Y12 inhibitor 병용. PCI 후·ACS·일부 stroke. DES:6~12개월·BMS:1개월·ACS+PCI:12개월. 조기 중단 = stent 혈전. 출혈 vs 허혈 위험 균형으로 기간 결정. P2Y12 단독 monotherapy 1~3개월 후 단계적 de-escalation 추세.
- **ticagrelor** — Brilinta. 비-prodrug·reversible P2Y12 inhibitor. 90 mg BID(첫 12개월)·이후 60 mg BID 가능. CYP3A4 substrate. 부작용:dyspnea ~14%·bradyarrhythmia·uric acid↑. aspirin 유지 dose ≤100 mg.
- **stent 혈전** — PCI 후 stent 부위에서의 급성 혈전 형성. 갑작스런 STEMI·심정지·사망률 높음. 위험인자:DAPT 조기 중단·당뇨·스텐트 길이/직경·이전 혈전. 응급 cath lab·재관류 시술.

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