# 62歳の患者が、左前下行枝への薬剤溶出性ステント（DES）留置による経皮的冠動脈インターベンション成功後3日目に退院する。医師は二剤併用抗血小板療法として、アスピリン81 mg 1日1回とチカグレロル90 mg 1日2回を処方している。看護師による指導で最も重要なのはどれか？

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> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 問題

62歳の患者が、左前下行枝への薬剤溶出性ステント（DES）留置による経皮的冠動脈インターベンション成功後3日目に退院する。医師は二剤併用抗血小板療法として、アスピリン81 mg 1日1回とチカグレロル90 mg 1日2回を処方している。看護師による指導で最も重要なのはどれか？

## 選択肢

1. 消化管出血のリスクを減らすために、アスピリンを十分な食事とともに、ファモチジン20mgを1日2回などのH2受容体拮抗薬を服用してください。胸やけや吐き気が生じた場合、アスピリンの代わりにイブプロフェン200mgを安全に使用できます。これは凝固予防効果もあるためです。腹痛があれば医療提供者に報告してください。
2. 処方期間(DESは通常6~12か月·ACS後12か月)中に両薬を一貫して服用·P2Y12 inhibitor自己中止厳禁·歯科医を含むすべての医療者にstentとDAPTを処置前に伝え時期調整·新規出血即報告。 **✔ 正解**
3. 薬剤溶出性ステントは再狭窄率が低いため、大出血のリスクを最小限にするために、1週間後から二剤併用抗血小板療法を中止できます。あざや歯茎の出血に気づいたら、残りの回復期間はアスピリンのみに切り替えてもかまいません。
4. 服薬スケジュールを簡素化するために、チカグレロル180mgの1日全量を朝食時に1回で服用しても構いません。これにより抗血小板効果が維持され、2回目の服用を忘れるリスクが減ります。服用忘れはステント血栓症の一般的な原因であり、簡便さから多くの患者に好まれています。

**正解: 2**

## 解説

DES留置後のDAPT ― 期間と手技管理
二剤併用抗血小板療法（アスピリン＋P2Y12阻害薬）は、PCI後のステント血栓症（死亡率の高い破局的なイベント）を予防するための柱である。

標準的な期間（出血/虚血リスクに応じて個別化）：
• 安定冠動脈疾患に対するDES留置後：最低6か月のDAPT後、アスピリンを生涯継続。
• PCIを伴う急性冠症候群（非ST上昇型心筋梗塞/ST上昇型心筋梗塞）：最低12か月のDAPT後、アスピリンを生涯継続；高虚血リスク例ではより長期。
• ベアメタルステント：最低1か月（現在はほとんど使用されない）。

早期中断がステント血栓症の最も強力な予測因子である。患者指導：
• 決して自己判断でP2Y12阻害薬を中止しない；あらゆる処置の前に主治医、歯科医、外科医、救急医療担当者に知らせ、心臓専門医とタイミングを調整する。
• ステントの種類、留置部位、日付、DAPT計画を記載したカードを携帯する。
• 通常の歯のクリーニングや軽度の処置では、通常DAPTを中断する必要はない。
• 大手術では、ブリッジ計画を用いた中断が必要なことがある；理想的には、待機的手術はDAPT完了まで延期する（DESでは6～12か月以上）。
• チカグレロルの特徴：1日2回（12時間ごと）の投与；アスピリン維持用量は100 mg以下に制限（高用量のアスピリンはチカグレロルの効果を減弱させる）；一般的な副作用：呼吸困難（約14％）、徐脈性不整脈、尿酸値上昇；強力なCYP3A4阻害薬との併用は避ける。
• 出血の注意と、すぐに報告するべき症状（黒色便、喀血、激しい頭痛、転倒）。

## 詳細解説

なぜ2番が正解か
DAPT(aspirin+P2Y12)はPCI後のstent血栓予防の核·早期中止はstent血栓の強力予測因子。

標準期間
• 安定型CAD+DES:6か月以上DAPT·以後aspirin生涯。
• ACS(NSTEMI/STEMI)+PCI:12か月以上DAPT·以後aspirin生涯·高リスク時より長期。
• Bare-metal stent:1か月以上(現在ほぼ使用なし)。

患者指導
• P2Y12自己中止厳禁·全医療者(PCP·歯科医·外科医·urgent care)にstent·DAPT通知·処置時期cardiologyと調整。
• 財布カード(stent種類·部位·日付·DAPT計画)。
• 一般歯科クリーニング·minor処置はhold不要。
• Major手術は中断+bridge·DAPT完了後(≥6~12か月)が理想。
• Ticagrelor特異:BID(12h)·aspirin維持≤100 mg(高用量aspirinはticagrelor効果減)·呼吸困難~14%·徐脈·尿酸↑·強CYP3A4阻害薬回避。
• 出血注意·黒色便·喀血·重度頭痛·転倒即報告。

誤答分析
1番:1週間後自己中止 — stent血栓·MI·死亡リスク。3番:隔日aspirinは心保護不足。4番:ticagrelor BID(12h)·QDは誤り。

## 重要概念

- **DAPT** — Dual Antiplatelet Therapy。Aspirin+P2Y12 inhibitor併用。PCI後·ACS·一部脳卒中。DES:6~12か月·BMS:1か月·ACS+PCI:12か月。早期中止=stent血栓。出血vs虚血リスクで期間決定。P2Y12単独monotherapy 1~3か月後段階的de-escalation傾向。
- **ticagrelor** — Brilinta。非prodrug·可逆性P2Y12 inhibitor。90 mg BID(初12か月)·以後60 mg BID可。CYP3A4基質。副作用:呼吸困難~14%·徐脈·尿酸↑。Aspirin維持≤100 mg。
- **stent血栓** — PCI後のstent部位急性血栓。突然のSTEMI·心停止·死亡率高い。リスク:DAPT早期中止·糖尿病·stent長さ/直径·過去血栓。緊急cath lab·再灌流処置。

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