# 一位70歲的患者在接受最近經皮冠狀動脈介入治療後，每日口服clopidogrel 75毫克，出現胃食道逆流症狀。醫師考慮添加質子幫浦抑制劑以保護腸胃。護理師最適當的處置為何？ > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374996&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 題目 一位70歲的患者在接受最近經皮冠狀動脈介入治療後，每日口服clopidogrel 75毫克，出現胃食道逆流症狀。醫師考慮添加質子幫浦抑制劑以保護腸胃。護理師最適當的處置為何？ ## 選項 1. 依醫囑給予omeprazole 20 mg口服每日一次，並向個案保證此質子幫浦抑制劑能有效控制逆流，不會影響經皮冠狀動脈介入治療後clopidogrel的抗血小板效益。 2. 聯絡醫療提供者，要求將clopidogrel劑量增加至150 mg口服每日一次，並說明此較高劑量將可補償因合併omeprazole治療導致經皮冠狀動脈介入治療後clopidogrel活化作用降低的影響。 3. 通報醫師omeprazole·esomeprazole為強效CYP2C19抑制劑·會降低clopidogrel活化和抗血小板效果·詢問可否改為pantoprazole(弱CYP2C19抑制)或H2阻斷劑famotidine。 **✔ 正確答案** 4. 暫停clopidogrel 48小時，以判斷逆流症狀是否改善，因為這些症狀可能是抗血小板藥物的副作用，而非近期接受經皮冠狀動脈介入治療的個案需要胃酸抑制治療。 **正確答案: 3** ## 解析 Clopidogrel 與 PPI — CYP2C19 交互作用 Clopidogrel 是一種 P2Y12 受體拮抗劑的前驅藥物，主要經由 CYP2C19 活化。Omeprazole 和 esomeprazole 是強效的 CYP2C19 抑制劑，會減少 clopidogrel 的活化，降低抗血小板作用 — 觀察性數據顯示可能增加心血管事件；FDA 有標籤警告。 當需要腸胃預防性用藥時，首選的 PPI： • Pantoprazole (Protonix) — 較弱的 CYP2C19 抑制劑，通常被認為是與 clopidogrel 併用較安全的 PPI。 • Lansoprazole、dexlansoprazole — 中等強度。 • H2 阻斷劑 famotidine 是合理的替代選擇，沒有 CYP2C19 問題（cimetidine 不建議使用，因為它會抑制多種 CYP 酵素）。 其他重要的 clopidogrel 護理指導： • CYP2C19 基因代謝不良者反應會降低 — 可考慮替代的 P2Y12 藥物（prasugrel、ticagrelor）。 • 通常在選擇性手術前停用 5-7 天；支架術後，無醫師計畫則不得停用。 • 出血預防措施；避免使用草藥抗血小板產品。 • 逆轉：無特定解毒劑；若為危及生命的出血，給予血小板和支持性照護。 ## 深入解析 為何選2 Clopidogrel為P2Y12拮抗劑prodrug·經CYP2C19活化。Omeprazole·esomeprazole為強效CYP2C19抑制劑·降低clopidogrel活化·抗血小板效應減·觀察研究CV event可能增·FDA標示警告。 較安全PPI/H2 • Pantoprazole(Protonix) — 弱CYP2C19抑制·首選。 • Lansoprazole·dexlansoprazole — 中度。 • H2阻斷劑famotidine無CYP2C19問題 — 適合替代。Cimetidine因抑制多種CYP·不選用。 Clopidogrel其他 • 基因CYP2C19 poor metabolizer效果差 — 改用prasugrel·ticagrelor。 • 選擇手術5~7日前停·stent後不可自停。 • 出血注意·避草藥抗血小板。 • Reversal:無特異解毒劑·致命性出血給血小板+支持治療。 誤答分析 1:照給omeprazole造成clopidogrel效果降·CV事件風險增。3:暫停clopidogrel有stent血栓風險。4:加倍劑量增加出血風險·無證據。 ## 重要概念 - **Clopidogrel** — Plavix。P2Y12 ADP受體不可逆拮抗劑·prodrug·CYP2C19活化。PCI後·ACS·中風·末梢血管疾病。75 mg QD·loading 300~600 mg(ACS)。副作用:出血·TTP(罕)。手術5~7日前hold。 - **CYP2C19 PPI比較** — 強抑制:omeprazole·esomeprazole。中度:lansoprazole。弱:pantoprazole(Protonix)·rabeprazole。Clopidogrel個案需PPI時優先pantoprazole或famotidine(H2)。 - **P2Y12 inhibitor比較** — Clopidogrel:prodrug·CYP2C19·個體差大·QD。Prasugrel:prodrug·強效·過去stroke/TIA禁忌·QD。Ticagrelor:非prodrug·可逆·BID·呼吸困難·aspirin ≤100 mg。Cangrelor:IV·急性PCI。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=zh-tw) - [A 68-year-old client with COPD is admitted with shortness of breath and SpO2 86% on room a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362940&lang=zh-tw) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=zh-tw) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=zh-tw) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=zh-tw) - [A 76-year-old female with chronic heart failure and atrial fibrillation receives digoxin 0…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374883&lang=zh-tw) - [A 70-year-old client on long-term digoxin therapy reports new yellow-green halos around li…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374884&lang=zh-tw) - [A 58-year-old client with type 2 diabetes mellitus and migraine prophylaxis is taking prop…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374893&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374996&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374996&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374996&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374996&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374996&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_