# 一名78歲病人因心房顫動長期服用apixaban 5毫克每日兩次，跌倒後頭部電腦斷層顯示急性顱內出血。最後一次apixaban劑量為6小時前。醫囑計劃緊急逆轉。護理師預期優先的醫囑為何？

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一名78歲病人因心房顫動長期服用apixaban 5毫克每日兩次，跌倒後頭部電腦斷層顯示急性顱內出血。最後一次apixaban劑量為6小時前。醫囑計劃緊急逆轉。護理師預期優先的醫囑為何？

## 選項

1. 暫停使用apixaban；按照機構規範給予idarucizumab (Praxbind) — 總劑量5 g，分兩次連續給予2.5 g，每次靜脈推注5至10分鐘；若無法取得idarucizumab，若最後一次用藥在2小時內可考慮使用活性碳及血液透析；同時提供支持性照護（血壓控制、神經外科評估、癲癇預防措施）；監測血栓併發症，若神經學狀態惡化則重複進行神經影像檢查。
2. 暫停使用apixaban；以緩慢靜脈輸注給予vitamin K 10 mg，每12小時一次，為期3天，以逆轉抗凝血作用；若24小時後INR仍偏高，可考慮給予新鮮冷凍血漿(FFP) 15 mL/kg；提供支持性照護，包括血壓控制、神經外科會診及癲癇預防措施；每日監測INR，觀察血栓或體液過多之徵象，若神經學狀態惡化則在6小時內重複頭部電腦斷層掃描。
3. 暫停apixaban·依機構protocol給予andexanet alfa(Andexxa) — 近期劑量+major bleed通常為high-dose protocol(800 mg IV bolus ~30分+8 mg/min infusion ≤120分)·無時改用4-factor PCC約50 IU/kg·同步BP控制·神經外科會診·血栓監測。 **✔ 正確答案**
4. 不暫停使用apixaban，而是將劑量調降為2.5 mg每日兩次，以平衡中風預防與出血風險；同時給予促進止血的藥物，如tranexamic acid 1 g靜脈注射，每8小時一次，以促進血塊穩定；提供支持性照護，包括嚴格控制血壓（收縮壓

**正確答案: 3**

## 解析

Andexanet alfa（Andexxa）是一種重組修飾的無活性第Xa因子誘餌，能結合並封存直接Xa抑制劑（apixaban、rivaroxaban、edoxaban）。FDA核准用於服用apixaban或rivaroxaban病人有危及生命或不受控制的出血。

給藥方案取決於(a)使用何種DOAC、(b)給予的劑量、及(c)距離上次給藥的時間：
• 低劑量方案（400毫克靜脈推注 + 4毫克/分鐘持續輸注最長120分鐘）：apixaban ≤5毫克或rivaroxaban ≤10毫克，或最後一次給藥 ≥8小時前／不詳。
• 高劑量方案（800毫克靜脈推注 + 8毫克/分鐘持續輸注最長120分鐘）：apixaban >5毫克或rivaroxaban >10毫克，且於過去8小時內給藥。

此病人6小時前服用apixaban 5毫克。大多數機構對8小時內發生重大顱內出血者選用高劑量方案（有些方案僅依時間選擇，有些則同時考量劑量與時間——各機構的實務方案有所不同）。

若andexanet alfa無法取得或機構使用替代方案，則4因子凝血酶原複合濃縮物（PCC）25–50 IU/kg是可接受的適應症外替代選擇，且有指引及統合分析支持。

同時優先處理事項：停止apixaban、神經外科會診、血壓控制（若無禁忌症，目標收縮壓

## 深入解析

為何選2
Andexanet alfa(Andexxa)為重組修飾無活性factor Xa decoy·與apixaban·rivaroxaban·edoxaban結合隔離。FDA核准用於apixaban/rivaroxaban個案致命性·無法控制出血。

劑量protocol
(a)何種DOAC、(b)劑量、(c)經過時間決定:
• Low-dose(400 mg bolus + 4 mg/min ≤120分):apixaban ≤5 mg或rivaroxaban ≤10 mg·或最後劑量≥8小時或不詳。
• High-dose(800 mg bolus + 8 mg/min ≤120分):apixaban >5 mg或rivaroxaban >10 mg於8小時內服用。

本案apixaban 5 mg於6小時前 — 多家機構8小時內主要ICH給high-dose(劑量5 mg為界·機構protocol不同)。

替代
無andexanet alfa時4-factor PCC 25~50 IU/kg·off-label·指引·meta分析支持。

同步重點
停apixaban·神經外科會診·BP控制(SBP

## 重要概念

- **Andexanet alfa** — Andexxa。重組修飾無活性factor Xa decoy。與apixaban·rivaroxaban·edoxaban結合隔離。Low/high dose protocol·≤120分輸注·class warning(血栓~10% 30日)。除FDA核准外·可試用於fondaparinux·LMWH off-label。無時改4F-PCC 25~50 IU/kg。
- **Andexanet劑量protocol** — Low-dose(400 mg bolus over ~15分+4 mg/min for ≤120分)·High-dose(800 mg bolus over ~30分+8 mg/min for ≤120分)。Apixaban ≤5 mg或rivaroxaban ≤10 mg或≥8h since last dose→low。其餘→high。機構protocol不同。
- **Reversal後ICH管理** — Apixaban/warfarin/dabigatran相關ICH標準處置:reversal agent+神經外科會診(外科適應時血腫清除)·BP控制(SBP

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