# 만성 심방세동으로 아픽사반 5 mg을 1일 2회 복용 중인 78세 환자가 낙상하여 두부 CT에서 급성 두개내 출혈이 발견되었다. 마지막 아픽사반 복용은 6시간 전이었다. 의사는 긴급 역전을 계획한다. 간호사가 우선적으로 예상하는 처방은 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

만성 심방세동으로 아픽사반 5 mg을 1일 2회 복용 중인 78세 환자가 낙상하여 두부 CT에서 급성 두개내 출혈이 발견되었다. 마지막 아픽사반 복용은 6시간 전이었다. 의사는 긴급 역전을 계획한다. 간호사가 우선적으로 예상하는 처방은 무엇인가?

## 보기

1. Apixaban을 중단한다; 기관 프로토콜에 따라 idarucizumab (Praxbind)을 투여한다 — 5 g을 5~10분에 걸쳐 정맥 주사로 2.5 g씩 연속 2회 투여한다; idarucizumab을 사용할 수 없는 경우, 마지막 투여 후 2시간 이내라면 활성탄과 혈액투석을 고려한다; 동시에 지지 요법(혈압 관리, 신경외과 평가, 발작 예방 조치)을 제공한다; 혈전 합병증을 모니터링하고, 신경학적 상태가 악화되면 신경 영상 검사를 반복한다.
2. Apixaban을 중단한다; 항응고 효과를 역전시키기 위해 vitamin K 10 mg을 12시간마다 천천히 정맥 주입하여 3일간 투여한다; 24시간 후에도 INR이 상승된 상태라면 신선동결혈장(FFP) 15 mL/kg을 고려한다; 혈압 조절, 신경외과 상담, 발작 예방 조치를 포함한 지지 요법을 제공한다; 매일 INR을 모니터링하고, 혈전 또는 체액 과부하 징후를 관찰하며, 신경학적 상태가 악화되면 6시간 이내에 두부 CT를 반복한다.
3. apixaban hold·기관 protocol에 따라 andexanet alfa(Andexxa) 투여 — 최근 dose+major bleed로 보통 high-dose protocol(800 mg IV bolus ~30분 + 8 mg/min infusion ≤120분)·미가용 시 4-factor PCC 약 50 IU/kg·동시에 BP 조절·신경외과 자문·혈전 모니터링. **✔ 정답**
4. Apixaban을 중단하지 않는다; 대신 뇌졸중 예방과 출혈 위험의 균형을 맞추기 위해 용량을 2.5 mg 하루 두 번으로 줄인다; 혈전 안정성을 촉진하기 위해 tranexamic acid 1 g을 8시간마다 정맥 주사와 같은 지혈 촉진제를 동시에 투여한다; 엄격한 혈압 조절(수축기

**정답: 3**

## 해설

Andexanet alfa - Xa 억제제 역전제
Andexanet alfa(Andexxa)는 재조합 변형 비활성 제10인자 유인제로 직접 Xa 억제제(아픽사반, 리바록사반, 에독사반)와 결합하여 격리시킵니다. 아픽사반이나 리바록사반을 복용 중인 환자의 생명을 위협하거나 조절되지 않는 출혈에 대해 FDA 승인을 받았습니다.

용량 프로토콜은 (a) 어떤 DOAC인지, (b) 투여된 용량, (c) 마지막 복용 후 경과 시간에 따라 결정됩니다:
• 저용량 프로토콜(400 mg 정맥주사 + 분당 4 mg 최대 120분): 아픽사반 5 mg 이하 또는 리바록사반 10 mg 이하, 또는 마지막 복용 후 8시간 이상 경과했거나 알 수 없는 경우.
• 고용량 프로토콜(800 mg 정맥주사 + 분당 8 mg 최대 120분): 아픽사반 5 mg 초과 또는 리바록사반 10 mg 초과를 마지막 8시간 이내에 복용한 경우.

이 환자는 아픽사반 5 mg을 6시간 전에 복용했습니다. 대부분의 기관에서는 8시간 이내의 주요 두개내 출혈에 대해 고용량 프로토콜을 선택합니다(일부 프로토콜은 시간만으로 결정하고, 다른 곳은 용량과 시간을 모두 고려합니다 — 현장 프로토콜은 다양합니다).

안덱사네트 알파를 사용할 수 없거나 기관에서 대체제를 사용하는 경우, 25–50 IU/kg의 4-인자 프로트롬빈 복합제제(PCC)가 지침과 메타분석에서 뒷받침되는 허가 외 대체제로 인정됩니다.

동시 우선사항: 아픽사반 중단, 신경외과 협의, 혈압 조절(금기가 없으면 목표 수축기 혈압

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
Andexanet alfa(Andexxa)는 재조합 비활성 factor Xa decoy·apixaban·rivaroxaban·edoxaban과 결합하여 격리. apixaban/rivaroxaban 환자의 생명 위협·통제 불가 출혈에 FDA 승인.

Dosing protocol
(a) 어느 DOAC, (b) 마지막 dose, (c) 시간 경과에 따라 결정:
• Low-dose(400 mg bolus + 4 mg/min ≤120분):apixaban ≤5 mg 또는 rivaroxaban ≤10 mg·또는 마지막 dose ≥8시간 또는 불명.
• High-dose(800 mg bolus + 8 mg/min ≤120분):apixaban >5 mg 또는 rivaroxaban >10 mg을 8시간 이내 투여.

본 환자 apixaban 5 mg을 6시간 전 — 다수 기관 8시간 이내 주요 ICH는 high-dose 적용(정확한 dose가 5 mg 경계라 기관별 protocol 차이).

대안
andexanet alfa 미가용/사용 안 함 시 4-factor PCC 25~50 IU/kg off-label·가이드라인·메타분석 지지.

동시 우선
apixaban 정지·신경외과 자문·BP 조절(SBP

## 핵심 개념

- **andexanet alfa** — Andexxa. 재조합 변형 비활성 factor Xa decoy. apixaban·rivaroxaban·edoxaban 결합·격리. low/high dose protocol·≤120분 infusion·class warning(혈전 ~10% 30일). FDA 승인 외 fondaparinux·LMWH off-label 시도 가능. 4F-PCC 25~50 IU/kg가 대안.
- **andexanet dose protocol** — Low-dose(400 mg bolus over ~15분 + 4 mg/min for ≤120분)·High-dose(800 mg bolus over ~30분 + 8 mg/min for ≤120분). apixaban ≤5 mg or rivaroxaban ≤10 mg or ≥8h since last dose → low. 그 외 → high. 기관 protocol 차이 있음.
- **reversal 후 ICH 관리** — apixaban/warfarin/dabigatran 관련 ICH 표준 처치:reversal agent + 신경외과 자문(외과 적응 시 hematoma 제거)·BP 조절(SBP

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