# 一位75歲的個案因心房顫動長期服用dabigatran 150毫克每日兩次，因嚴重腸胃道出血及血行動力學不穩定被送至急診。醫囑開立了dabigatran專一性反轉劑。護理師應優先預期哪種藥物及給藥計畫？

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一位75歲的個案因心房顫動長期服用dabigatran 150毫克每日兩次，因嚴重腸胃道出血及血行動力學不穩定被送至急診。醫囑開立了dabigatran專一性反轉劑。護理師應優先預期哪種藥物及給藥計畫？

## 選項

1. Vitamin K 10 mg 緩慢靜脈推注，4因子凝血酶原複合濃縮物 (4F-PCC) 50 units/kg 靜脈輸注超過 15 分鐘；通過獨立的輸液管路給藥；輸注前後使用生理鹽水沖洗；監測血栓形成和再出血；當 INR 低於 2.0 且血流動力學穩定後，恢復口服抗凝劑。
2. Protamine sulfate 50 mg 靜脈推注超過 10 分鐘，以及單劑血小板 1 unit；通過獨立的靜脈管路給藥；輸注前後使用生理鹽水沖洗；監測血栓形成和再出血；逆轉後至少 4 小時，當 aPTT 低於 40 秒且血流動力學穩定後，恢復肝素輸注。
3. Andexanet alfa 低劑量方案 (400 mg 靜脈推注，速率 30 mg/min，隨後以 4 mg/min 輸注，最長 120 分鐘)；輸注前後使用生理鹽水沖洗靜脈管路；監測血栓形成和再出血；逆轉後至少 6 小時，血流動力學穩定後恢復 dabigatran。
4. Idarucizumab(Praxbind)5 g IV — 連續2.5 g IV 2次(15分鐘內)·前後NS flush·監測血栓·再出血·dabigatran重啟須reversal後24小時以上 + 血流動力穩定後。 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

Idarucizumab — dabigatran專一性反轉劑
Idarucizumab（Praxbind）是一種人源化單株抗體片段，對dabigatran有高度親和力（結合強度約為dabigatran與凝血酶結合的350倍），能快速中和抗凝血作用。

適應症：
• 危及生命或無法控制的出血，發生在正在使用dabigatran的病人。
• 緊急手術或無法延遲的處置。

給藥方式：
• 總劑量5 g IV：以兩次2.5 g劑量（每劑為50 mL小瓶）IV推注或短時間輸注（約5-10分鐘），兩劑間隔15分鐘內給予。
• 每次給藥前後以生理食鹽水沖洗管路；不可與其他藥物混合。
• 作用於數分鐘內開始；效果通常持續24小時。
• 若dabigatran作用再現或發生反彈性出血，可重複給予5 g劑量。
• 監測血栓形成（因為一旦藥物被中和，使用dabigatran的基礎適應症即恢復）。
• 反轉後至少24小時再重新開始dabigatran — 僅在止血達成且個案血行動力學穩定時；必要時可使用腸外抗凝血劑作為橋接。

其他選擇：
• 維生素K + PCC反轉warfarin，而非dabigatran。
• Protamine反轉heparin，而非dabigatran。
• Andexanet alfa反轉Xa抑制劑（apixaban / rivaroxaban / edoxaban），而非凝血酶抑制劑dabigatran；在活動性出血期間6小時內重複口服dabigatran是錯誤的。

## 深入解析

為何選2
Idarucizumab(Praxbind)為人源化單株抗體片段·與dabigatran結合力較thrombin強~350倍·立即去活抗凝效應。

適應症
• 致命性·無法控制出血 in dabigatran病人
• 緊急手術·無法延遲手術

給藥
• 總量5 g IV:2.5 g x 2瓶(每瓶50 mL)·IV bolus或短時間輸注(~5~10分)·15分鐘內連續。
• 前後NS flush·禁與他藥混合。
• 作用分鐘級·效果通常24小時。
• 再出血/resurgence時5 g可重投。
• 血栓監測(原適應症導致風險再現)。
• dabigatran 24h後重啟·止血確認·血流動力穩定·必要時parenteral anticoag bridge。

誤答分析
1:vitamin K+PCC為warfarin reversal·非dabigatran。3:protamine為heparin reversal·非dabigatran。4:andexanet為Xa inhibitor(apixaban·rivaroxaban·edoxaban)reversal·非dabigatran(IIa)·活動性出血期間6h後重投錯誤。

## 重要概念

- **Idarucizumab** — Praxbind。人源化單株抗體片段(Fab)·特異dabigatran。5 g IV(2.5 g x 2)·作用分鐘級·24h持續。適應症:dabigatran致命性出血·緊急手術。副作用:頭痛·低鉀·感染·再栓塞。單株抗體可有過敏反應。
- **Reversal agent對應** — Warfarin:vitamin K+4F-PCC+FFP。UFH/LMWH:protamine。Dabigatran:idarucizumab。Apixaban·rivaroxaban·edoxaban:andexanet alfa(無時用4F-PCC)。Fondaparinux:無特異解毒劑(可試rFVIIa)。NCLEX常考對應。
- **Reversal後抗凝重啟** — 止血穩定·血流動力·臨床評估後。Dabigatran 24h後·apixaban/rivaroxaban 24h後·warfarin需vitamin K後INR升再次達標。盡早重啟以降低血栓風險·須與再出血風險平衡。

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