# 만성 심방세동으로 다비가트란 150 mg을 하루 두 번 복용 중인 75세 환자가 심한 위장관 출혈과 혈역학적 불안정성을 보이며 응급실에 내원했다. 의사가 다비가트란 특이적 역전제를 처방했다. 간호사가 우선적으로 예상하는 약물과 투여 계획은 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

만성 심방세동으로 다비가트란 150 mg을 하루 두 번 복용 중인 75세 환자가 심한 위장관 출혈과 혈역학적 불안정성을 보이며 응급실에 내원했다. 의사가 다비가트란 특이적 역전제를 처방했다. 간호사가 우선적으로 예상하는 약물과 투여 계획은 무엇인가?

## 보기

1. 비타민 K 10 mg 서서히 IV push, 4-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) 50 units/kg IV 15분에 걸쳐 투여; 별도 라인으로 투여; 투여 전후로 normal saline으로 flushing; 혈전증 및 재출혈 모니터링; INR이 2.0 미만이고 혈역학적으로 안정되면 경구 항응고제 재개.
2. Protamine sulfate 50 mg 10분에 걸쳐 IV push, 혈소판 1 unit 단일 용량; 별도 IV 라인으로 투여; 투여 전후로 normal saline으로 flushing; 혈전증 및 재출혈 모니터링; aPTT가 40초 미만이고 혈역학적으로 안정되면 역전 후 최소 4시간이 지난 후 heparin 주입 재개.
3. Andexanet alfa 저용량 프로토콜 (400 mg IV bolus 30 mg/min으로, 이후 4 mg/min infusion 최대 120분); IV 라인을 normal saline으로 투여 전후 flushing; 혈전증 및 재출혈 모니터링; 혈역학적으로 안정되면 역전 후 최소 6시간이 지난 후 dabigatran 재개.
4. Idarucizumab(Praxbind) 5 g IV — 연속 2.5 g IV 2회 (15분 이내)·전후 NS flush·혈전 및 재출혈 모니터링·dabigatran 재시작은 reversal 후 24시간 이상 경과 + 혈역학 안정 후. **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

이다루시주맙 — 다비가트란 특이적 역전제
이다루시주맙(프락스바인드)은 다비가트란에 높은 친화력을 가진 인간화 단일클론항체 단편으로(다비가트란이 트롬빈에 결합하는 것보다 약 350배 강하게 결합), 항응고 효과를 신속히 중화시킨다.

적응증:
• 생명을 위협하거나 조절되지 않는 출혈이 다비가트란 복용 환자에서 발생한 경우.
• 응급 수술이나 지연될 수 없는 긴급 시술이 필요한 경우.

투여 방법:
• 총 5 g 정맥 투여: 2.5 g씩 2회 용량(각각 50 mL 바이알)을 정맥 볼루스 또는 짧은 점적 주입(약 5~10분)으로 15분 이내에 차례로 투여.
• 각 바이알 투여 전후로 수액 라인을 생리식염수로 플러싱하고, 다른 약물과 혼합하지 않는다.
• 수 분 내 발현되며, 효과는 일반적으로 24시간 지속된다.
• 다비가트란이 재상승하거나 반동 출혈이 발생하면 5 g 용량을 반복 투여할 수 있다.
• 혈전증을 모니터링한다(약물이 중화되면 다비가트란의 기저 적응증인 혈전 위험이 다시 나타나기 때문).
• 다비가트란 재개는 역전 후 24시간 이전에는 하지 않는다 — 지혈이 달성되고 환자가 혈역학적으로 안정된 경우에만 재개하며, 필요한 경우 비경구 항응고제로 연결한다.

기타 선택지:
• 비타민 K + PCC는 와파린을 역전시키며, 다비가트란에는 효과가 없다.
• 프로타민은 헤파린을 역전시키며, 다비가트란에는 효과가 없다.
• 안덱사넷 알파는 Xa 억제제(아픽사반/리바록사반/에독사반)를 역전시키며, 트롬빈 억제제인 다비가트란에는 효과가 없다; 활동성 출혈 시 6시간 후 다비가트란 경구 재투여는 잘못된 처치이다.

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
Idarucizumab(Praxbind)은 인간화 단클론 항체 fragment·dabigatran에 thrombin보다 ~350× 강하게 결합·즉시 항응고 효과 무효화.

적응증
• 생명 위협·통제 안 되는 출혈 in dabigatran 환자
• 응급 수술·지연 불가능 시술

투여
• 총 5 g IV: 2.5 g x 2 vial(각 50 mL)·IV bolus 또는 짧은 infusion(~5~10분)·15분 이내 연속.
• 전후 NS flush·다른 약과 혼합 금지.
• 작용 분 단위·효과 보통 24시간 지속.
• dabigatran 재출혈/resurgence 시 5 g 재투여 가능.
• 혈전 모니터링(원래 적응증으로 인한 위험 재발).
• dabigatran 재시작 24h 이후·지혈 확보·혈역학 안정 후·필요 시 parenteral anticoag bridge.

오답 분석
1번:vitamin K+PCC는 warfarin reversal·dabigatran 아님. 3번:protamine은 heparin reversal·dabigatran 아님. 4번:andexanet은 Xa inhibitor(apixaban·rivaroxaban·edoxaban) reversal·dabigatran(IIa) 아님·활동성 출혈 중 dabigatran 6h 후 재투여는 잘못.

## 핵심 개념

- **idarucizumab** — Praxbind. 인간화 단클론 항체 fragment(Fab)·dabigatran 특이. 5 g IV(2.5 g x 2)·작용 분 단위·24h 지속. 적응증:dabigatran 생명 위협 출혈·응급 시술. 부작용:두통·hypokalemia·감염·재혈전. 단클론 항체이므로 알레르기 가능.
- **reversal agent 매핑** — Warfarin:vitamin K + 4F-PCC + FFP. UFH/LMWH:protamine. Dabigatran:idarucizumab. Apixaban·rivaroxaban·edoxaban:andexanet alfa(없으면 4F-PCC). Fondaparinux:특이 해독제 없음(rFVIIa 시도). 매핑 NCLEX 빈출.
- **reversal 후 항응고 재시작** — 지혈 확보·혈역학 안정·임상 평가 후. dabigatran 24h 이후·apixaban/rivaroxaban 24h 이후·warfarin은 vitamin K 후 INR 상승까지 지연. 가능한 한 빠른 재시작이 혈전 위험 감소에 중요·하지만 출혈 재발 risk과 균형.

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