# 一位70歲有機械性二尖瓣的個案長期使用warfarin，預定於星期二上午7點接受選擇性髖關節置換術。醫療提供者已在術前五天停用warfarin，並以治療劑量enoxaparin 1 mg/kg皮下注射每12小時一次進行橋接治療。護理師對於最後一劑橋接劑量的指示，哪一項正確？

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> language: zh-TW  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

一位70歲有機械性二尖瓣的個案長期使用warfarin，預定於星期二上午7點接受選擇性髖關節置換術。醫療提供者已在術前五天停用warfarin，並以治療劑量enoxaparin 1 mg/kg皮下注射每12小時一次進行橋接治療。護理師對於最後一劑橋接劑量的指示，哪一項正確？

## 選項

1. 如同warfarin的做法，於手術前一週停用enoxaparin以消除任何殘餘的抗凝血作用，且直到術後止血確認後才重新開始使用。
2. 於手術當日早上6點給予最後一劑enoxaparin，大約在手術前一小時，以維持治療性的抗凝血作用直到最後一刻並將中風風險降至最低。
3. 於預定手術約24小時前(如週一上午)注射最後enoxaparin劑量,之後暫停所有後續劑量,直到術後外科醫師同意再啟動抗凝。 **✔ 正確答案**
4. 維持每12小時給予enoxaparin的療程，包括手術當天早上的一劑，以確保整個圍手術期INR維持在治療範圍內。

**正確答案: 3**

## 解析

關於選擇性手術前後的橋接抗凝血治療
對於血栓栓塞高風險病人（機械性二尖瓣、三個月內發生的靜脈血栓栓塞、重度血栓形成傾向），若因選擇性手術而暫停warfarin時，會採用橋接治療。標準方案如下：
• 手術前五天停用warfarin（半衰期較長：約36–42小時；讓INR降至1.5以下）。
• 當INR降至治療範圍以下時，一般從術前第-3天起，開始使用治療劑量低分子量肝素（例如enoxaparin 1 mg/kg每12小時一次）。
• 最後一劑enoxaparin在手術前24小時給藥。對於接受神經軸麻醉（脊髓或硬脊膜外麻醉）的病人，為了避免脊髓血腫，建議治療劑量後間隔至少24小時、預防劑量後間隔至少12小時。
• 術後依出血風險，在24–48–72小時後重新開始使用低分子量肝素；手術當日或隔日重新開始warfarin，並重疊使用直到INR達治療範圍，再停用低分子量肝素。
• 需有明確的書面計畫：日期、劑量、聯絡對象、出血／血栓徵兆；手術當日應再次確認。

選項2、3的給藥時間太接近手術 → 有出血風險。選項4停藥太早 → 期間可能發生血栓。

## 深入解析

為何選2
高血栓風險(機械二尖瓣·3個月內VTE·重度血栓傾向)elective手術需bridge:
• 術前5天停warfarin(半衰期36~42h·INR drift至

## 重要概念

- **Bridge anticoagulation** — 手術或手術介入時以LMWH或UFH填補warfarin效力消失期。適應症:機械二尖瓣·3個月內VTE·重度thrombophilia·CHA2DS2-VASc極高的afib。一般afib·過去VTE等低中風險不bridge。
- **Neuraxial麻醉安全間隔** — 脊髓·硬膜外麻醉時為避免spinal/epidural hematoma的抗凝藥停藥時間。Enoxaparin治療24h·預防12h。UFH IV 4~6h(aPTT正常)。DOAC:apixaban/rivaroxaban 24~72h。導管移除間隔同·再啟亦於安全間隔後。
- **術後抗凝再啟** — 依出血風險24h(低)·48~72h(高)·warfarin同日/翌日開始·LMWH·UFH overlap直至INR達治療範圍。監測出血·劑量可分段升高。

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