# 70세 대상자는 기계 승모판을 가지고 있고 만성 와파린을 복용 중이며, 화요일 오전 7시에 선택적 고관절 치환술이 예정되어 있습니다. 의사는 수술 5일 전에 와파린을 중단하고 치료 용량의 에녹사파린 1 mg/kg을 12시간마다 피하 주사로 브릿징하고 있습니다. 간호사가 마지막 브릿징 용량에 대해 제공해야 하는 올바른 지시는 무엇인가?

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

70세 대상자는 기계 승모판을 가지고 있고 만성 와파린을 복용 중이며, 화요일 오전 7시에 선택적 고관절 치환술이 예정되어 있습니다. 의사는 수술 5일 전에 와파린을 중단하고 치료 용량의 에녹사파린 1 mg/kg을 12시간마다 피하 주사로 브릿징하고 있습니다. 간호사가 마지막 브릿징 용량에 대해 제공해야 하는 올바른 지시는 무엇인가?

## 보기

1. 수술 1주일 전에 enoxaparin을 중단하여 잔여 항응고 효과를 제거합니다(와파린과 동일하게). 수술 후 지혈이 확인될 때까지 재개하지 않습니다.
2. 수술 당일 아침 6시에 마지막 enoxaparin을 투여하여(수술 약 1시간 전) 치료적 항응고 상태를 마지막 순간까지 유지하고 뇌졸중 위험을 최소화합니다.
3. 예정 수술 약 24시간 전(예:월요일 오전)에 마지막 enoxaparin을 투여하고, 이후는 보류하며 수술 후 surgeon이 재개를 허가할 때까지 더 이상 투여하지 않는다. **✔ 정답**
4. 12시간 간격의 enoxaparin 요법을 유지하고, 수술 당일 아침에도 투여하여 수술 전후 기간 내내 INR이 치료 범위 내에 있도록 합니다.

**정답: 3**

## 해설

선택적 수술 시 브릿징 항응고요법
고혈전색전 위험이 있는 환자(기계 승모판, 최근 3개월 이내의 정맥혈전색전증, 중증 혈전성향증)는 선택적 수술을 위해 와파린을 중단할 때 브릿징을 시행합니다. 표준 계획:
• 수술 5일 전에 와파린 중단(반감기: 약 36~42시간; 이로 인해 INR이 1.5 미만으로 내려갑니다).
• 치료 용량의 저분자 헤파린(LMWH, 예: 에녹사파린 1 mg/kg 12시간마다)을 INR이 치료 범위 아래로 떨어지면 시작하며, 보통 수술 3일 전입니다.
• 마지막 에녹사파린 투여: 예정된 수술 24시간 전. 축성 마취(척추 또는 경막외)의 경우, 척수 혈종을 피하기 위해 치료 용량 후 최소 24시간, 예방 용량 후 최소 12시간의 간격이 권장됩니다.
• 수술 후 출혈 위험에 따라 24~48~72시간에 LMWH 재개; 와파린은 같은 날 또는 다음 날 재도입하고 INR이 치료 범위에 도달할 때까지 중복 사용 후 LMWH 중단.
• 명확한 서면 계획: 날짜, 용량, 연락할 사람, 출혈/혈전 징후; 수술 당일 확인.

선택지 2, 3은 수술에 너무 근접하여 출혈 위험을 초래합니다. 선택지 4는 너무 일찍 중단하여 공백 기간 동안 혈전증 위험을 초래합니다.

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
고위험 혈전 환자(기계적 mitral valve·3개월 내 VTE·중증 혈전 성향)는 elective 수술 시 bridge:
• 수술 5일 전 warfarin 정지(반감기 36~42h·INR

## 핵심 개념

- **bridge anticoagulation** — 수술이나 시술 시 warfarin 효과가 사라진 기간을 LMWH 또는 UFH로 메우는 전략. 적응증:기계적 mitral·3개월 내 VTE·심한 thrombophilia·CHA2DS2-VASc 매우 높은 afib. 일반 afib·과거 VTE 등 저-중간 위험은 bridge 안 함.
- **neuraxial anesthesia 안전 간격** — 척추·경막외 마취 시 spinal/epidural hematoma 방지를 위한 항응고제 중단 시간. enoxaparin 치료 24h·예방 12h. UFH IV 4~6h(aPTT 정상). DOAC:apixaban/rivaroxaban 24~72h. 카테터 제거도 동일 간격·재개도 안전 간격 후.
- **수술 후 항응고 재개** — 출혈 위험 따라 24h(저위험)·48~72h(고위험)·warfarin 동일/다음날 시작·LMWH·UFH overlap until INR 치료. 출혈 모니터링·dose 단계적 증량 가능.

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