# 70歳の患者は機械的人工僧帽弁があり、慢性的にワルファリンを服用中で、選択的股関節置換術が火曜日の午前7時に予定されています。担当医は手術の5日前にワルファリンを中止し、治療用量のエノキサパリン1 mg/kgを12時間ごとに皮下注射するブリッジング療法を行っています。最後のブリッジング用量に関する看護師の指示として正しいのはどれですか？

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

70歳の患者は機械的人工僧帽弁があり、慢性的にワルファリンを服用中で、選択的股関節置換術が火曜日の午前7時に予定されています。担当医は手術の5日前にワルファリンを中止し、治療用量のエノキサパリン1 mg/kgを12時間ごとに皮下注射するブリッジング療法を行っています。最後のブリッジング用量に関する看護師の指示として正しいのはどれですか？

## 選択肢

1. 手術の1週間前にenoxaparinを中止し、warfarinと同様に残存する抗凝固作用をなくし、術後の止血が確認されるまで再開しない。
2. 手術当日の午前6時に、処置の約1時間前に最終のenoxaparinを投与し、治療域の抗凝固作用を直前まで維持して脳卒中のリスクを最小限にする。
3. 予定手術の約24時間前(例:月曜日午前)に最終enoxaparinを投与し、以降は保留して手術後surgeonが再開を許可するまで投与しない。 **✔ 正解**
4. 手術当日の朝の投与を含め、12時間ごとのenoxaparin投与計画を継続し、周術期を通してINRが治療域内に維持されるようにする。

**正解: 3**

## 解説

待機的手術における抗凝固療法のブリッジング
血栓塞栓リスクが高い患者（機械的人工僧帽弁、過去3か月以内の最近のVTE、重度の血栓性素因）では、選択的手術のためにワルファリンを休薬する際にブリッジングが行われます。
標準的な計画：
• 手術の5日前にワルファリンを中止する（半減期が長い：約36～42時間；これによりINRが1.5未満に低下する）。
• INRが治療域を下回ったら、通常は手術3日前から治療用量の低分子ヘパリン（例：エノキサパリン1 mg/kg 12時間ごと）を開始する。
• 最後のエノキサパリン投与：予定手術の24時間前。脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔などの神経軸ブロックを行う場合は、治療用量後少なくとも24時間、予防用量後少なくとも12時間の間隔を空けることが脊髄血腫を避けるために推奨される。
• 術後は出血リスクに応じて24～72時間後に低分子ヘパリンを再開する。ワルファリンは同日または翌日に再開し、INRが治療域に達するまでオーバーラップさせ、その後低分子ヘパリンを中止する。
• 明確な説明文書：日付、用量、連絡先、出血・凝固の兆候、手術当日に確認する。
選択肢2、3は手術に近すぎる→出血リスクあり。選択肢4は中止が早すぎる→ブランク期間中の血栓症リスクあり。

## 詳細解説

なぜ2番が正解か
高リスク血栓塞栓症(機械的mitral弁·3か月以内VTE·重症血栓性素因)はelective手術時bridge:
• 手術5日前warfarin中止(半減期36~42h·INR

## 重要概念

- **bridge anticoagulation** — 手術·手技時にwarfarin効果が消失した期間をLMWHまたはUFHで埋める戦略。適応:機械的mitral·3か月以内VTE·重症thrombophilia·CHA2DS2-VASc非常に高いafib。一般afib·過去VTEなど低中リスクはbridgeしない。
- **neuraxial麻酔安全間隔** — 脊髄·硬膜外麻酔時のspinal/epidural hematoma防止のための抗凝固薬中止時間。enoxaparin治療24h·予防12h。UFH IV 4~6h(aPTT正常)。DOAC:apixaban/rivaroxaban 24~72h。カテーテル抜去も同間隔·再開も安全間隔後。
- **術後抗凝固再開** — 出血リスクに応じ24h(低リスク)·48~72h(高リスク)·warfarin同日/翌日開始·LMWH·UFH INR治療達成までoverlap。出血モニタリング·用量段階的増量可能。

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