# 一位 60 歲個案接受未分離肝素 (UFH) 靜脈持續輸注每小時 1,800 單位，發生重大腸胃道出血。醫囑指示停止輸注肝素，並給予 protamine sulfate 進行緊急逆轉。護理師何種給藥方式最為適當？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374956&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一位 60 歲個案接受未分離肝素 (UFH) 靜脈持續輸注每小時 1,800 單位，發生重大腸胃道出血。醫囑指示停止輸注肝素，並給予 protamine sulfate 進行緊急逆轉。護理師何種給藥方式最為適當？

## 選項

1. 依過去2~3小時UFH每100單位約1 mg計算protamine劑量(單次最高50 mg),以至少10分鐘慢IV給予,並監測低血壓·心搏過慢·潮紅·類過敏反應,床邊備妥氣道·急救設備。 **✔ 正確答案**
2. 根據過去 24 小時內輸注的總 UFH 計算 protamine 劑量，將計算出的完整劑量（可能超過 50 mg）以快速靜脈推注方式於 1 分鐘內給藥，同時監測高血壓、心搏過速和蕁麻疹；在床旁備有血管加壓劑和抗組織胺藥物。
3. 將 protamine 稀釋於 250 mL 的 5% 葡萄糖水溶液中，以連續靜脈輸注方式於 24 小時內給藥，根據個案的活化部分凝血活酶時間調整劑量，同時監測體液過量與電解質失衡的徵象；確保緩慢輸注可降低低血壓風險，並備有 vitamin K 以便需要時進行額外逆轉。
4. 認知到 protamine sulfate 是用於逆轉 warfarin，而非 unfractionated heparin，因此通知醫療提供者此醫囑不適當，且不給藥；監測個案是否持續出血，並準備給予 vitamin K 和新鮮冷凍血漿作為替代方案。

**正確答案: 1**

## 解析

Protamine sulfate — heparin 逆轉
Protamine 是一種來自鮭魚精子的鹼性蛋白，能結合並中和酸性的 heparin。標準逆轉方法：
• 劑量：大約每過去 2 至 3 小時內給予的未分離肝素 (UFH) 每 100 單位使用 1 mg 的 protamine（因為未分離肝素的半衰期約為 1.5 小時，只有近期劑量仍具活性）。單次最大劑量為 50 mg；過量會反常地延長出血，因為 protamine 本身具有微弱的抗凝血作用。
• 給藥速率：緩慢靜脈注射至少 10 分鐘（或 50 mg 注射超過 10 分鐘；有些資料顯示不應超過 5 mg/min）。快速推注是造成 低血壓、心搏過緩、潮紅、呼吸困難、類過敏性肺血管收縮 的主要原因。
• 過敏風險：對魚類過敏、曾暴露於 protamine（NPH 胰島素含有 protamine）、男性不孕／輸精管切除術後的個案風險最高。應向個案說明，並備妥 epinephrine、氧氣及呼吸道設備。
• 針對 LMWH（enoxaparin）逆轉：protamine 能部分中和（約 60–75% 的抗-Xa 活性）；劑量為過去 8 小時內每給予 1 mg enoxaparin 使用 1 mg protamine。
• Protamine 不適用於 warfarin（需用 vitamin K、4-factor PCC、FFP）或 DOACs（特定逆轉劑 — dabigatran 使用 idarucizumab，apixaban/rivaroxaban 使用 andexanet alfa）。

針對本個案，接受 1,800 U/hr 的 heparin，過去 2 小時 = 3,600 U → protamine 約 36 mg。請依機構規範取整數；並與醫師確認。

## 深入解析

為何選2
Protamine是來自鮭魚精子的鹼性蛋白·與酸性heparin結合中和。標準:
• 劑量:過去2~3小時UFH每100單位約1 mg(UFH半衰期~1.5h只有近期劑量仍有效)。單次最高50 mg·過量因protamine本身有弱抗凝效果造成paradoxical出血。
• 速度:至少10分鐘slow IV(或50 mg分10分鐘·≤5 mg/分鐘)。快速push為低血壓·心搏過慢·潮紅·呼吸困難·類過敏肺血管收縮主因。
• 過敏風險:魚過敏·過去protamine暴露(NPH insulin含)·男性不孕/輸精管切除。衛教·床邊備epinephrine·氧·氣道。
• LMWH(enoxaparin)reversal:部分中和(anti-Xa 60~75%)·過去8小時enoxaparin 1 mg配protamine 1 mg。
• Protamine不用於warfarin(vitamin K·4F-PCC·FFP)·DOAC(idarucizumab·andexanet alfa)。

計算
1,800 U/hr × 2h = 3,600 U → protamine約36 mg。依機構protocol取整·確認醫囑。

誤答分析
1:200 mg·30秒push超過50 mg max·快速push類過敏·禁忌。3:D5W 250 mL·24h輸注作用時間不符·heparin半衰期1.5h需即刻作用。4:protamine為heparin解毒劑·非warfarin(NCLEX陷阱)。

## 重要概念

- **Protamine劑量計算** — 過去2~3h UFH單位÷100=mg(單次最高50 mg)。例:1,800 U/hr × 2h = 3,600 U → 36 mg。UFH停止後依時間遞減·LMWH則 1 mg per 1 mg(8h內)。過量造成paradoxical出血。
- **Protamine anaphylactoid** — 組織胺介導·補體活化·肺血管收縮。症狀:低血壓·心搏過慢·潮紅·支氣管痙攣·呼吸困難·心搏停止。風險:魚過敏·NPH insulin暴露·男性不孕。預防:慢IV(≥10分鐘)·監測·急救設備。
- **Reversal agent整理** — UFH/LMWH:protamine。Warfarin:vitamin K·4F-PCC·FFP。Dabigatran:idarucizumab(Praxbind)。Apixaban·rivaroxaban:andexanet alfa。Fondaparinux:無特異解毒劑(嘗試rFVIIa)。NCLEX常考對應。

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