# 70세 대상자가 심부정맥혈전증으로 7일 동안 UFH 정맥 지속 주입을 받고 있다. 오전 검사실 결과와 사정 결과: 혈소판이 기저치 240 K에서 95 K로 감소(60% 감소), 오른쪽 종아리의 편측 부종과 통증이 있으며 새롭게 호만 징후 양성, 명백한 출혈은 없음. 간호사가 가장 중요하게 취해야 할 조치는 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

70세 대상자가 심부정맥혈전증으로 7일 동안 UFH 정맥 지속 주입을 받고 있다. 오전 검사실 결과와 사정 결과: 혈소판이 기저치 240 K에서 95 K로 감소(60% 감소), 오른쪽 종아리의 편측 부종과 통증이 있으며 새롭게 호만 징후 양성, 명백한 출혈은 없음. 간호사가 가장 중요하게 취해야 할 조치는 무엇인가?

## 보기

1. 현재 UFH 주입 속도를 유지하고, 출혈 징후를 주의 깊게 관찰하며, 혈소판 수치가 더 떨어지는지 확인하기 위해 24시간 후에 혈소판 수치를 재검사할 계획을 세우고, 새로운 종아리 소견을 심부정맥 혈전증의 예상되는 진행으로 해석한다.
2. 모든 heparin(UFH·LMWH·heparin flush)을 정지하고, 처방의에 통보, argatroban이나 fondaparinux 같은 non-heparin anticoag 처방을 예상하며, 4T score를 계산하고 HIT 항체(anti-PF4) + 확진 검사를 시행한다. **✔ 정답**
3. UFH 주입을 중단하고, 분자 크기가 작아 헤파린 유발 혈소판 감소증의 위험을 줄여주기 때문에 치료 용량의 enoxaparin을 피하 주사로 시작하며, 48시간 후에 혈소판 수치를 검사할 계획을 세운다.
4. UFH 주입 속도를 증가시켜 더 높은 PTT 수준을 달성하고, 이것이 오른쪽 종아리의 새로운 혈전을 용해하고 더 이상의 혈전 확장을 예방할 것이라고 믿으며; 출혈 징후를 모니터링하고 개선 여부를 평가하기 위해 8시간 후에 혈소판 수치를 재검사한다.

**정답: 2**

## 해설

헤파린 유발 혈소판감소증 (HIT) — 인식 및 관리
HIT는 면역 매개 반응입니다. IgG 항체가 혈소판 제4인자(PF4)-헤파린 복합체에 대해 형성되어 혈소판을 활성화시켜, 혈소판감소증과 역설적 혈전증을 동시에 유발합니다. 특징:

• 발생 시기: 일반적으로 헤파린 노출 후 5-10일에 시작 (이전에 노출된 적이 있으면 24시간 이내에 급속 발현 가능).
• 혈소판감소증: 기저치 대비 50% 이상 감소 또는 절대 혈소판 수치가 일반적으로 30-100 K (드물게 < 15 K — 다른 혈소판감소증과 다름).
• 혈전증: 동맥 또는 정맥, 사지 심부정맥혈전증, 폐색전증, 심근경색, 뇌졸중, 주사 부위 피부 괴사 포함.
• 다른 원인이 배제됨.

4T 점수(각 항목 0-2점; 총점 0-8)는 임상적 확률을 계층화합니다. 점수 ≥6 = 고확률. 확인을 위해서는 항-PF4 ELISA와 기능적 검사(세로토닌 방출 SRA — 표준 검사)가 필요합니다.

관리:
(1) 모든 헤파린을 즉시 중단합니다 — UFH, LMWH, 헤파린 관류(라인 잠금장치 포함), 헤파린 코팅 카테터 포함.
(2) 비헤파린 항응고제를 시작합니다: 아가트로반(직접 트롬빈 억제제, 간 청소율 — 신장애에서 선호), 비발리루딘, 또는 폰다파리눅스(Xa 억제제; 허가 외이지만 흔히 사용됨).
(3) 항-PF4 항체와 확인 검사를 보냅니다.
(4) 혈소판을 투여하지 않습니다(혈전증을 악화시키므로); 주요 출혈 시에만 수혈합니다.
(5) 혈소판이 회복될 때까지(150 K 초과) 와파린을 피합니다 — 조기 와파린은 정맥성 사지 괴저를 유발할 수 있습니다.
(6) HIT 진단을 명확히 기록합니다 — 평생 헤파린 회피, 알레르기 팔찌.

헤파린을 계속 투여하거나 증량하는 것은(선택지 1, 3) 질병을 악화시킵니다; UFH에서 LMWH로 전환하는 것은(선택지 3) 도움이 되지 않습니다 — HIT는 계열 효과입니다(교차 반응성 약 85%).

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
HIT는 면역 매개 반응. IgG 항체가 platelet factor 4(PF4)·heparin 복합체에 결합·platelet 활성화 → 동시에 혈소판 감소 + 역설적 혈전. 본 환자는 7일째·platelet 60% 감소·새 unilateral DVT — 전형적 양상.

4T score 항목
(1) Thrombocytopenia(50%↓·30~100 K), (2) Timing(Day 5~10), (3) Thrombosis(동·정맥·skin necrosis), (4) other causes 배제. ≥6점 high probability. 확진:anti-PF4 ELISA + functional assay(SRA gold standard).

처치
(1) UFH·LMWH·heparin flush·heparin-coated catheter 모두 즉시 정지.
(2) non-heparin anticoag 시작:argatroban(direct thrombin inhibitor·간 대사 — 신부전에 선호), bivalirudin, fondaparinux(Xa inhibitor).
(3) anti-PF4 antibody·확진 검사.
(4) platelet 수혈 금지(혈전 악화) — 주요 출혈 시에만.
(5) warfarin은 platelet >150 K 회복까지 회피(venous limb gangrene 위험).
(6) HIT 진단 영구 문서화·평생 heparin 회피·alert band.

오답 분석
1번:heparin 지속·24h 재검은 혈전·혈소판 악화·생명 위협. 3번:UFH 증량은 HIT 악화 — 정반대. 4번:LMWH 전환은 무의미 — HIT는 class effect(교차 반응 ~85%)·UFH·LMWH 모두 정지 필요.

## 핵심 개념

- **HIT** — Heparin-Induced Thrombocytopenia. Type II(immune·IgG 매개·HIT). Type I(non-immune·경증·약물 지속 가능)와 구별. 혈소판 감소+역설적 혈전이 특징. 평생 heparin 회피·Class effect로 UFH·LMWH 모두 정지.
- **argatroban** — Direct thrombin inhibitor·간 대사·IV 지속 주입. HIT 1차 대안(신부전에서도 안전). aPTT 모니터링(1.5~3x control). 빠른 작용·반감기 ~50분. 출혈·간기능 저하 시 감량.
- **Homans sign** — 발등 굴곡(dorsiflexion) 시 종아리 통증. 전통적 DVT 임상 징후이나 민감도·특이도 낮음 — 단독 진단 안 됨. 부종·발열·홍반·일측성과 함께 평가하며 영상(US Doppler) 확진.

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