# 一名 76 歲長期服用 warfarin（目標 INR 2.0–3.0）的個案，因牙齦出血及少量小瘀青致電診所。今日 INR 為 5.5，個案血流動力學穩定。醫師開立以下醫囑。護理師預期哪一項醫囑最為適當？

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> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 題目

一名 76 歲長期服用 warfarin（目標 INR 2.0–3.0）的個案，因牙齦出血及少量小瘀青致電診所。今日 INR 為 5.5，個案血流動力學穩定。醫師開立以下醫囑。護理師預期哪一項醫囑最為適當？

## 選項

1. 暫停下次1~2劑warfarin,依醫囑給予口服vitamin K(phytonadione)1~2.5 mg,24小時後再檢查INR並加強出血衛教。 **✔ 正確答案**
2. 按照醫囑繼續目前的 warfarin 劑量，於 4 週後下一次常規回診時再次檢查 INR，並向個案保證使用抗凝血劑出現輕微瘀傷是預期中的現象。
3. 靜脈注射 4-factor prothrombin complex concentrate (PCC) 並緩慢靜脈給予 vitamin K 10 mg，然後在 12 小時內重新評估 INR。
4. 永久停用 warfarin，開始每日一次 aspirin 81 mg，並安排 3 個月後回診重新評估，無需再進行抗凝血監測。

**正確答案: 1**

## 解析

Warfarin 根據 INR 的逆轉處理——分級處置（CHEST 指引）
過高 INR 的處理取決於 INR 數值與出血的有無／嚴重度：
• INR 治療範圍至 10，無出血：暫停 warfarin 並給予口服 vitamin K 2.5–5 mg。
• 任何重大或危及生命之出血（無論 INR 為何）：暫停 warfarin，給予 4-factor PCC（Kcentra）及緩慢靜脈輸注 vitamin K 5–10 mg；若無 PCC 則使用 FFP（新鮮冷凍血漿）。

此個案有輕微出血（牙齦、小瘀青）且 INR 5.5。許多機構在輕微出血合併中度過高 INR 時，會暫停 warfarin 並給予低劑量口服 vitamin K 1–2.5 mg；部分專家對輕微出血且 INR

## 深入解析

為何選2
超治療INR處置依INR值和有無/嚴重度出血採階段式(CHEST guideline):
• 治療範圍~10,無出血:暫停+口服vitamin K 2.5~5 mg。
• 主要/致命出血(不論INR):暫停+4F-PCC(Kcentra)+慢速IV vitamin K 5~10 mg·無PCC則FFP。

本個案:輕微出血(牙齦·少量瘀青)+INR 5.5。多數機構在中度超治療INR合併輕微出血時暫停warfarin+低劑量口服vitamin K 1~2.5 mg·部分專家在INR

## 重要概念

- **Vitamin K (phytonadione)** — Warfarin解毒劑。口服·SC·IV。口服1~2.5 mg(輕微出血)·2.5~5 mg(>10 INR)·IV 5~10 mg慢速(主要出血)。IV快速push可有類過敏反應 — 應緩慢給予≥30分鐘。SC吸收變動大。
- **4F-PCC (Kcentra)** — Prothrombin Complex Concentrate。因子II·VII·IX·X·protein C·S濃縮。Warfarin相關主要出血緊急reversal — 比FFP快·量少。INR導引劑量:25~50 IU/kg。有血栓風險·再投藥注意。
- **CHEST guideline** — American College of Chest Physicians抗血栓治療指引。Warfarin INR管理·heparin·DOAC·VTE·afib stroke預防之標準。階段reversal·bridge策略·術前管理等臨床判斷依據。

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