# 와파린을 장기간 복용 중인 76세 대상자(목표 INR 2.0–3.0)가 잇몸 출혈과 약간의 작은 멍이 생겨 병원에 전화했습니다. 오늘 INR은 5.5이며 대상자는 혈역학적으로 안정적입니다. 의사가 다음 처방을 내렸습니다. 간호사가 가장 적절하다고 예상하는 처방은 무엇입니까?

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> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PA

## 문제

와파린을 장기간 복용 중인 76세 대상자(목표 INR 2.0–3.0)가 잇몸 출혈과 약간의 작은 멍이 생겨 병원에 전화했습니다. 오늘 INR은 5.5이며 대상자는 혈역학적으로 안정적입니다. 의사가 다음 처방을 내렸습니다. 간호사가 가장 적절하다고 예상하는 처방은 무엇입니까?

## 보기

1. warfarin 다음 1~2회를 보류, 처방대로 경구 vitamin K(phytonadione) 1~2.5 mg을 투여, 24시간 후 INR 재검사하고 출혈 주의 재교육한다. **✔ 정답**
2. 현재 처방된 warfarin 용량을 계속 유지하고, 4주 후 다음 정기 방문 시 INR을 재검사하며, 가벼운 멍은 항응고제 사용 시 예상되는 현상임을 대상자에게 안심시킵니다.
3. 4-factor prothrombin complex concentrate (PCC)를 정맥 내로 투여하고, vitamin K 10 mg을 천천히 정맥 주입한 후, 12시간 이내에 INR을 재평가합니다.
4. warfarin을 영구히 중단하고, aspirin 81 mg을 1일 1회 투여 시작하며, 추가 항응고 모니터링 없이 3개월 후 재평가를 위한 추적 방문을 예약합니다.

**정답: 1**

## 해설

와파린 INR 기반 역전 — 단계적 접근법 (CHEST 가이드라인)
치료 범위를 초과한 INR의 관리는 INR 수치와 출혈 유무/중증도에 따라 달라집니다.
• INR 치료 범위 ~ 10, 출혈 없음: 와파린을 중단하고 경구 비타민 K 2.5–5 mg을 투여합니다.
• 모든 주요 또는 생명을 위협하는 출혈(INR과 무관): 와파린을 중단하고 4-인자 프로트롬빈 복합체 농축액(PCC, Kcentra)과 천천히 정맥 비타민 K 5–10 mg을 투여합니다. PCC를 사용할 수 없으면 신선동결혈장(FFP)을 투여합니다.

이 대상자는 경미한 출혈(잇몸, 작은 멍)과 INR 5.5입니다. 많은 기관에서는 경미한 출혈이 중등도의 치료 범위 초과 INR과 동반될 때 와파린을 중단하고 저용량 경구 비타민 K 1–2.5 mg을 투여합니다. 일부 전문가들은 경미한 출혈과 INR

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
Supratherapeutic INR 처치는 INR 값과 출혈 유무·중증도에 따라 단계적(CHEST guideline):
• 치료 범위~10, 출혈 X: hold + 경구 vitamin K 2.5~5 mg.
• 주요/생명 위협 출혈(INR 무관): hold + 4F-PCC(Kcentra) + 느린 IV vitamin K 5~10 mg·PCC 없으면 FFP.

본 환자는 minor 출혈(잇몸·소량 멍) + INR 5.5. 많은 기관이 minor 출혈 동반 시 warfarin hold + 저용량 경구 vitamin K 1~2.5 mg·전문가 일부는 INR

## 핵심 개념

- **vitamin K (phytonadione)** — warfarin 해독제. 경구·SC·IV. 경구 1~2.5 mg(소량 출혈)·2.5~5 mg(>10 INR)·IV 5~10 mg slow(주요 출혈). IV 빠른 push는 anaphylactoid 반응 가능 — 30분 이상 천천히. SC는 흡수 변동 심함.
- **4F-PCC (Kcentra)** — Prothrombin Complex Concentrate. 인자 II·VII·IX·X·protein C·S 농축. warfarin 관련 주요 출혈 응급 reversal — FFP보다 빠름·소량으로. INR 가이드 dose: 25~50 IU/kg. 혈전 위험·재투여 주의.
- **CHEST guideline** — American College of Chest Physicians 항혈전 치료 지침. warfarin INR 관리·heparin·DOAC·VTE·afib stroke 예방 표준. 단계적 reversal·bridge 전략·시술 전 관리 등 임상 의사결정 근거.

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