# 一位72歲因心房顫動長期服用warfarin的個案前來例行性追蹤。在查閱電子病歷後，哪項發現需要最緊急的處置？ > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Pharmacological and Parenteral Therapies > category: PPT ## 題目 一位72歲因心房顫動長期服用warfarin的個案前來例行性追蹤。在查閱電子病歷後，哪項發現需要最緊急的處置？ History Vitals Labs Orders Notes 72 歲女性，持續性心房顫動。慢性 warfarin 10 年; 上次 INR (3 週前) 2.6 — 在治療範圍。5 天前在急診中心診斷 UTI; 開始 sulfamethoxazole-trimethoprim。無已知肝臟或腎臟疾病. BP 132/80、HR 78 (心室率控制之 AF)、RR 16、T 36.7 C、無急性不適. (데이터 없음) 今日 INR 抽血: 6.8。上週 INR (抗生素前): 2.4。Warfarin 5 mg 每日繼續 (現行醫囑)。Bactrim DS 1 錠 BID 7 天 (5 天前開始)。Lisinopril 10 mg 每日。無已知新發出血. 病人報告過去 2 天兩側前臂出現新瘀斑。否認牙齦出血或血尿。飲食未變，包括晚間熟菠菜。無跌倒或外傷。家屬也注意到比平時更多瘀斑. 1 病人10年來一直如此，大多數晚餐持續食用一杯熟菠菜(一致的維生素K來源)。 ✕ 2 病人5天前因泌尿道感染開始服用「新」抗生素(sulfamethoxazole-trimethoprim — Bactrim)，今日INR為6.8並有新瘀傷。 ✕ 3 病人多年來一直如此，大多數早晨持續飲用一杯綠茶。 ✕ 4 病人多年來一直按醫囑服用lisinopril 10 mg每日。 ✕ ## 解析 選項二最為緊急 — sulfamethoxazole-trimethoprim (Bactrim) 是 warfarin 的高風險交互作用藥物（透過將 warfarin 從白蛋白置換出來並抑制 CYP2C9 代謝，而增強抗凝血作用），且 INR 值 6.8 合併新發瘀傷，表示臨床上顯著的過度抗凝及出血風險。處理方式：暫停 warfarin、通知醫師、預期使用維生素 K（若無重大出血，口服 2.5-5 mg）或若為重大出血則使用 PCC，監測出血徵象。選項一（固定食用菠菜）是可以的，因為服用 warfarin 的病人應維持維生素 K 的攝取「一致」，而非避免攝取。選項三（固定飲用綠茶）攝取一致，並未暗示 INR 有變化。選項四（lisinopril）與 warfarin 無顯著交互作用。 ## 深入解析 「一致維生素K飲食」為最常考之warfarin衛教重點 — 病人不應避免綠色蔬菜，應每週維持一致攝取。高風險抗生素交互作用(Bactrim、metronidazole、fluconazole、ciprofloxacin)會增強warfarin並於數日內升高INR。對所有warfarin病人記住抗生素交互作用清單。 ## 臨床情境 **72歲長期使用warfarin**治療心房顫動之病人前來常規追蹤。護理師檢視病歷以進行用藥整合與飲食檢視。 ## 重要概念 - **Warfarin與抗生素** — Sulfamethoxazole-trimethoprim、metronidazole、fluconazole、ciprofloxacin升高INR；新抗生素後3-5日內檢測INR。 - **一致維生素K飲食** — 維持綠葉蔬菜穩定攝取(非避免)；大幅波動造成INR不穩。 - **INR > 5處置** — 暫停warfarin、無重大出血時口服維生素K 2.5-5 mg；重大出血時PCC加IV維生素K加逆轉；密切監測。 ## 相同主題題目 - [A nurse is programming a high-alert IV medication on a smart infusion pump. Which actions …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372863&lang=zh-tw) - [A patient has a serum potassium of 2.8 mEq/L and a new order for IV potassium chloride 40 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373128&lang=zh-tw) - [A patient on chronic phenytoin for seizure disorder reports new diplopia and unsteady gait…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373129&lang=zh-tw) - [A patient on day 2 of total parenteral nutrition (TPN) has a capillary glucose of 248 mg/d…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373881&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a patient newly started on metoprolol 25 mg twice daily for hypertensi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374879&lang=zh-tw) - [A patient post-radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion is being taught uro…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374924&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a patient discharged on oral potassium chloride (extended-release tabl…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374939&lang=zh-tw) - [A nurse caring for a client 12 hours after a right lower lobectomy notes new crepitus exte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374962&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_